No.

Dokumen

No. Revisi
PERMOHONAN IJIN
FIT OUT/RENOVASI
Tgl. Terbit

No. /DA/FO/ /202

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jefta Gani Hosea

Alamat : Jl. Taman Surya Boulevard 1 Blok K5 No.10, RT.10/RW. 15. Pegadungan,
Kalideres, Jakarta Barat
Nomor Telepon : 08128728749
No. KTP / SIM : 3603281511840010
Status : Pemilik / *)
Tenant/Supplier : Tenant

Dengan ini mengajukan Permohonan Pekerjaan Fitting out/Renovasi :

Nama Perusahaan/Tenant/Supplier *) : YELLOBEE Shoes Laundry

Lokasi : Diamond REVO MALL Lt Lower Ground, Unit No :
Jenis usaha : Laundry Shoes

Kontraktor yang ditunjuk

Nama Kontraktor / Perusahaan *) : PT Shofarindo Sukkot Pratama

Nama yang bertanggung jawab : Zamuel Harijanto
Alamat : Jl. Perkutut I, Bojong Nangka, Kec. Klp. Dua, Kabupaten Tengerang, Banten
15810
Nomor Telepon : HP : 08128728749
No. KTP/SIM Penanggung Jawab : 3603281411840006
Jumlah Hari Kerja : 7 hari
Tanggal : 7 Maret 2024 s/d 14 Maret 2024
Jam : 09.00 s/d 21.00

Jenis Pekerjaan :

1. Fitting Outfit / Renovasi

2. _____________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________________________
 No. Dokumen
PERMOHONAN IJIN
No. Revisi
FIT OUT/RENOVASI
Tgl. Terbit

Spesifikasi bahan / material yang digunakan :

1. HPL
2. _____________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________________________

Dengan anggota pekerja :

1. Yadi 6. ______________________ 11. ______________________
2. Zamuel 7. ______________________ 12. ______________________
3. Mulyadin 8. ______________________ 13. ______________________
4. Morenno 9. ______________________ 14. ______________________
5. Soni P 10. ______________________ 15. ______________________

Menyatakan:
- Nama yang tercantum dalam surat ijin ini adalah benar seluruh anggota pekerja kami dan menjadi tanggung
jawab kami sepenuhnya.
- Seluruh kerusakan-kerusakan / kerugian-kerugian biaya yang timbul akibat pekerjaan / renovasi tersebut diatas
menjadi tanggung jawab / beban kami sepenuhnya.
- Bersedia membersihkan dan mengeluarkan sisa-sisa sampah pekerjaan dari lokasi renovasi ke luar Gedung
Diamond Revo Mall Bekaso setiap hari setelah selesai bekerja (tidak menumpuk sampah di lokasi kerja)
- Bersedia mentaati peraturan / tata tertib yang dikeluarkan oleh Management dan bersedia dikenakan sanksi yang
berlaku, termasuk tata tertib masuk/keluar barang . dan waktu keluar/masuk pekerja (pintu hanya dibuka pada
Jam __________________________
- Jika memerlukan tambahan waktu, adapun keperluan lainnya, kami bersedia koordinasi dengan pengawas
Diamond yang bertugas

Surat pernyataan dan permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dengan rasa penuh tanggung jawab.

Dengan dikeluarkannya Permohonan Ijin Renovasi / Pekerjaan ini, maka Departement Tenant Relation, Engineering,
dan Security berhak untuk menghentikan pekerjaan renovasi apabila ditemukan penyimpangan atau pelanggaran dari
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pengelola.

Jakarta, 07 Maret 2024

Hormat Kami, Diperiksa oleh, Menyetujui,

(Jefta Gani Hosea) ( ____________ ) ( ______________ ) ( ______________ ) ( _____________ )

Pemohon Pembelian Diamond Operation /Engineering Project&Dev Diamond OR Diamond