FORMULIR INSTRUKSI PEMINDAHAN SAHAM EKSTERNAL

EXTERNAL SHARE TRANSFER INSTRUCTION FORM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini /I the undersign :

Nama : _____________________________________________________________________
Name
Kode Nasabah : _____________________________________________________________________
Customer ID
Nomor SID : _____________________________________________________________________
SID No.
Bermaksud untuk dapat melakukan Pemindahan Saham milik saya yang ada di PT Mirae Asset
Sekuritas Indonesia, ke rekening efek milik saya sebagai berikut /
Intend to be able to transfer my shares in PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia, to my securities account as
follows:

Perusahaan Efek : __________________________________________________ (Kode PE: ______ )

Securities Company Company Code
Nama : __________________________________________________________________
Name
Alasan Pemindahan : __________________________________________________________________
Transfer Reason
Adapun saham yang akan dipindahkan sebagai berikut /
The shares which will be transferred are as follows:

Kode Saham / Jumlah Lembar / Kode Saham / Jumlah Lembar /

No. No.
Shares Code Total Shares Shares Code Total Shares
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

Dengan ini saya bertanggung jawab penuh atas instruksi pemindahaan saham dan membebaskan PT
Mirae Asset Sekuritas Indonesia dari segala tuntutan apapun dan/atau kerugian yang mungkin timbul
dikemudian hari sebagai akibat dari dilaksanakannya Instruksi Pemindahan Saham ini /
I hereby take full responsibility for instruction to transfer shares and release PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia
from any claims and/or losses that may arise in the future as a result of the execution of this Share Transfer
Instruction.

Demikian surat instruksi ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih /
Thank you for your kind attention and cooperation.
_________________, ______________
Kota (City) Tanggal (Date)

Hormat Saya /Sincerely Yours,

Materai /
Stamp Duty Rp.6000,-

__________________
Nama Nasabah / Customer Name
Catatan / Remarks:
*Formulir ini akan diproses bila telah diisi dengan lengkap dan akan dilakukan verifikasi atas instruksi pemindahan saham /
This form will be processed if it has been filled in completely and verification will be done on instructions for transfer of shares.
MASI – 015 (2) Page 1 of 2
*Diisi oleh PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia / filled by PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia

Verifikasi / Menyetujui / Diproses oleh /

Verified by, Approved by, Processed by,

_______________ _______________ ________________ ________________

Staf Pemasaran/CS Staff KYC Manajemen Risiko/ Settlement
Marketing/CS Staff KYC Staff Risk Management

Verifikasi / Verification
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Diverifikasi oleh /
Verified by,
No Telp. : ________________________
Phone No.
Jam : ________________________
Time
Tanggal : ________________________
Date
(___________________)
Nama / Name

Catatan / Notes:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

MASI – 015 (2) Page 2 of 2