PT. EXCELLENT
Jl. Kembang Permai II Blok I 5 No.6
Puri Indah, Jakarta Barat 11610
 021- 93397876,5805352
Fax 021- 5805352, E-mail: excellent@cbn.net.id

Pas Photo
FORMULIR PENDAFTARAN 
2x3

I.  KETERANGAN PRIBADI

01. Nama Lengkap : ________________________________________________________

02. Nama Panggilan : ________________________________________________________

03. Jenis Kelamin : (Laki – Laki / Perempuan)*

04. Tempat Lahir : ________________________________________________________

05. Tanggal Lahir : ________________________________________________________

06. Agama : (Islam / Katholik / Kristen / Buddha / Hindu)*

07. Kewarnegaraan : ________________________________________________________

08. Anak ke : ________________________________________________________

09. Jumlah saudara : ________________________________________________________

10. Status : (Kawin / Belum Kawin)*

11. Jenis SIM : ________________________________________________________

Keterangan : (*) Coret yang tidak perlu.

II.  KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

01. Alamat Lengkap : ________________________________________________________

 ________________________________________________________

 ________________________________________________________

02. No. KTP : ________________________________________________________

03. No. Tlp / HP : ________________________________________________________

04. Alamat Lain yang dapat dihubungi : ____________________________________________

 ________________________________________________________

 ________________________________________________________

05. No. Tlp / HP lain : ________________________________________________________

  1
 

III.  KETERANGAN KESEHATAN

01. Penyakit yang pernah diderita : _______________________________________________

 ________________________________________________________

02. Pertolongan Pertama / Obat : ________________________________________________

03. Tinggi / Berat Badan : ______________________ cm / ______________________ kg.

IV.  PENDIDIKAN

Tahun Tahun
No Pendidikan Asal Pendidikan
Masuk Lulus
1 Sekolah Dasar ( SD )
2 Sekolah Menengah Pertama ( SMP )
3 Sekolah Menengah Atas ( SMA )
4 Akademi
5 Sarjana ( S1 )

V.  PENGALAMAN KERJA

No Nama Perusahaan Alamat Jabatan Masa Kerja

1
2
3
4
5

 Jakarta, ____________________________

PELAMAR,

( _______________________________ )

  2