PT.

EXCELLENT
Jl. Kembang Permai II Blok I 5 No.6
Puri Indah, Jakarta Barat 11610
021- 93397876,5805352
Fax 021- 5805352, E-mail: excellent@cbn.net.id

FORMULIR PENDAFTARAN

Pas Photo
2x3

I.

KETERANGAN PRIBADI
01.

Nama Lengkap

________________________________________________________

02.

Nama Panggilan :

________________________________________________________

03.

Jenis Kelamin

: (Laki Laki / Perempuan)*

04.

Tempat Lahir

________________________________________________________

05.

Tanggal Lahir

________________________________________________________

06.

Agama

: (Islam / Katholik / Kristen / Buddha / Hindu)*

07.

Kewarnegaraan :

________________________________________________________

08.

Anak ke

________________________________________________________

09.

Jumlah saudara :

________________________________________________________

10.

Status

: (Kawin / Belum Kawin)*

11.

Jenis SIM

Keterangan :

II.

________________________________________________________

(*) Coret yang tidak perlu.

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

01.

Alamat Lengkap :

________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

02.

No. KTP

________________________________________________________

03.

No. Tlp / HP

________________________________________________________

04.

Alamat Lain yang dapat dihubungi : ____________________________________________

________________________________________________________
________________________________________________________

05.

No. Tlp / HP lain :

________________________________________________________
1

III.

KETERANGAN KESEHATAN
01.

Penyakit yang pernah diderita : _______________________________________________

________________________________________________________

IV.

02.

Pertolongan Pertama / Obat : ________________________________________________

03.

Tinggi / Berat Badan :

______________________ cm / ______________________ kg.

PENDIDIKAN

No

Pendidikan

1
2
3
4
5

Sekolah Dasar ( SD )
Sekolah Menengah Pertama ( SMP )
Sekolah Menengah Atas ( SMA )
Akademi
Sarjana ( S1 )

V.
No

Asal Pendidikan

Tahun
Masuk

Tahun
Lulus

PENGALAMAN KERJA
Nama Perusahaan

Alamat

1
2
3
4
5
Jakarta, ____________________________
PELAMAR,

( _______________________________ )

Jabatan

Masa Kerja