Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Paket B

    Diunggah oleh

    Andy Gunung Muhamad
    48 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    FORMULIR PAKET B

    Hak Cipta

    © Attribution Non-Commercial (BY-NC)

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    Attribution Non-Commercial (BY-NC)
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    48 tayangan2 halaman

    Formulir Paket B

    Diunggah oleh

    Andy Gunung Muhamad

    Hak Cipta:

    Attribution Non-Commercial (BY-NC)
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PONDOK PESANTREN SALAFIYAH

    WAJAR DIKDAS WUSTHO


    Alamat : Jl. KH. Wahid Hasyim No 01 Selokajang Srengat Blitar Kopos
    662152 Telp. (0342) 552154

    FORMULIR PENDAFTARAN
    Yang bertanda tangan di bawah ini :
    1. Nama

    : _____________________________________________________

    2. Tempat, tanggal lahir : _____________________________________________________


    3. Alamat

    : _____________________________________________________
    : _____________________________________________________

    4. No Telp/HP

    : _____________________________________________________

    5. Jenis kelamin

    : _____________________________________________________

    6. Asal sekolah

    : _____________________________________________________

    A. Nomor Ijazah

    : _____________________________________________________

    B. Tahun tamat

    : _____________________________________________________

    7. Status sipil

    : Kawin / Belum Kawin *)

    8. Orang tua wali

    : _____________________________________________________

    A. Nama ayah

    : _____________________________________________________

    Pekerjaan

    : _____________________________________________________

    Pendidikan

    : _____________________________________________________

    Alamat

    : _____________________________________________________
    : _____________________________________________________

    B. Nama ibu

    : _____________________________________________________

    Pekerjaan

    : _____________________________________________________

    Pendidikan

    : _____________________________________________________

    9. Keterangan lain-lain
    a. Foto copy Ijazah SD/MI atau
    yang setara, dilegalisir

    : Sudah ada / Belum Ada *)

    b. Pas photo hitam putih 3 x 3 cm dan 3 x 4 cm


    Masing-masing 4 lembar

    : Sudah Ada / Belum Ada *)

    c. Foto copy KTP 2 lembar

    : Sudah Ada / Belum Ada *)

    d. Pendaftaran Rp. ..
    Mohon didaftar sebagai Calon Siswa Baru Wajar Dikdas WusthoDarur RojaSelokajang Srengat
    Blitar.
    Blitar, ..2010
    Yang mendaftar

    (...).

    PONDOK PESANTREN SALAFIYAH


    WAJAR DIKDAS WUSTHO
    Alamat : Jl. KH. Wahid Hasyim No 01 Selokajang Srengat Blitar Kopos
    662152 Telp. (0342) 552154

    *) Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai