SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN DAFTAR ULANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : _______________________________________________________________

Tingkat/ NIM : _______________________________________________________________

Alamat : _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Nama orang tua : _______________________________________________________________

Pekerjaan : _______________________________________________________________

Alamat : _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan melanjutkan pendidikan di Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan (STIKes) “Hutama Abdi Husada” Tulungagung * Program Studi Sarjana Keperawatan /
Program Studi D III Keperawatan / Program Studi D III Teknologi Laboratorium Medis /
Program Studi Ners / Program Studi Sarjana Terapan Teknologi Laboratorium Medis* Semester
Genap Tahun Akademik 2021/2022 dan sanggup mentaati semua peraturan – peraturan yang berlaku serta
bersedia menerima sangsi yang diberikan oleh pendidikan apabila melakukan pelanggaran.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tulungagung …………………………………

Mengetahui
Orang tua/Wali Saya tersebut diatas

__________________________ ______________________

*coret yang tidak perlu