MIFTAHUL HIDAYAH
Jl. H. Kelik Srengseng Kembangan Rt.001 Rw. 06
Hp. 088990431613
I. CALON SISWA :
1. Nama Lengkap : ____________________________________________
2. Tempat, Tgl Lahir : ____________________________________________
3. Jenis Kelamin : ____________________________________________
4. Anak Ke : ____________________________________________
5. Status anak dalam keluarga : Anak Kandung/Anak Angkat/Lainya : ______________
6. Alamat Siswa :
a. Alamat : ____________________________________________
b. Telepon/HP : ____________________________________________
3x4
( _________________________ )