Anda di halaman 1dari 1

MADRASAH DINIYAH AWALIYAH

MIFTAHUL HIDAYAH
Jl. H. Kelik Srengseng Kembangan Rt.001 Rw. 06
Hp. 088990431613

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

I. CALON SISWA :
1. Nama Lengkap : ____________________________________________
2. Tempat, Tgl Lahir : ____________________________________________
3. Jenis Kelamin : ____________________________________________
4. Anak Ke : ____________________________________________
5. Status anak dalam keluarga : Anak Kandung/Anak Angkat/Lainya : ______________
6. Alamat Siswa :
a. Alamat : ____________________________________________
b. Telepon/HP : ____________________________________________

II. ORANG TUA / WALI :


1. AYAH
a. Nama Lengkap : ____________________________________________
b. Umur : ____________________________________________
c. Pekerjaan : ____________________________________________
d. Alamat : ____________________________________________
2. IBU
a. Nama Lengkap : ____________________________________________
b. Umur : ____________________________________________
c. Pekerjaan : ____________________________________________
d. Alamat : ____________________________________________
3. WALI
a. Nama Lengkap : ____________________________________________
b. Umur : ____________________________________________
c. Pekerjaan : ____________________________________________
d. Alamat : ____________________________________________

Pemalang, _______________, 20_____

Foto Orang Tua / Wali


Terbaru

3x4
( _________________________ )

Anda mungkin juga menyukai