HIMPUNAN MAHASISWA GIZI

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
Kantor : Kampus A Jalan SMEA 57, Kampus B Jl.Jemursari No.51-57 Surabaya
Website : www.unusa.ac.id, Email : himagizu@unusa.ac.id

SURAT IZIN ORANG TUA UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN LKMM-TD 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.........................................................................................................................
Alamat :.........................................................................................................................
No. HP :.........................................................................................................................

Selaku orang tua dari :

Nama :.........................................................................................................................
NIM :.........................................................................................................................
Prodi / Angkatan :.........................................................................................................................

Dengan ini kami selaku orang tua dari anak kami menyatakan persetujuan dan memberikan izin untuk
mengikuti Kegiatan Latihan Keterampilan Manajemen Mahasiswa Tingkat Dasar (LKMM-TD) yang
diselenggarakan di Vila Cemara, Jl. Hasanudin, Sajen, Kec. Pacet, Kabupaten Mojokerto, Jawa Timur.
Kegiatan ini memiliki tema "Forming a Leadership Spirit in a Cheerful (Competitive, Helpful, Clever, and
Wonderful)" dengan tujuan memberikan bekal kepada mahasiswa tentang pentingnya motivasi diri dan self-
management, menumpuk keterampilan dan skill agar lebih siap berorganisasi di lingkup UNUSA maupun
masyarakat, membentuk mahasiswa berkarakter dengan branding diri, serta mempererat kekeluargaan antar
mahasiswa S1 Gizi UNUSA. Kami memahami bahwa kegiatan ini wajib diikuti oleh seluruh mahasiswa baru
prodi Gizi angkatan 2023 dan angkatan 2022 yang belum mengikuti LKMM-TD di tahun sebelumnya. Kami
berkomitmen untuk memberikan dukungan sepenuhnya dan bertanggung jawab atas segala konsekuensi yang
mungkin timbul.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dijadikan sebagaimana mestinya.

................, - - 2023
Mengetahui, Peserta,
Orang tua

_____________________ _____________________