SURAT 

PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, kami para ahli waris dari Almarhum
_________________ :

1. Nama lengkap                       : ______________________________

Nomor KTP                               : ______________________________

Tempat, tanggal lahir                 : ______________________________

Pekerjaan                                   : ______________________________

Hubungan dengan Almarhum    : (anak kandung.)

Alamat lengkap                          : ______________________________

2. Nama lengkap                        : ______________________________

Nomor KTP                                : ______________________________

Tempat, tanggal lahir                  : ______________________________

Pekerjaan                                   : ______________________________

Hubungan dengan Almarhum    : (anak kandung)

Alamat lengkap                           : ______________________________

3. Nama lengkap                        : ______________________________

Nomor KTP                                 : ______________________________

Tempat, tanggal lahir                  : ______________________________

Pekerjaan                                   : ______________________________

Hubungan dengan Almarhum    : (anak kandung)

Alamat lengkap                          : ______________________________

4. Nama lengkap                        : ______________________________

Nomor KTP                                 : ______________________________

Tempat, tanggal lahir                  : ______________________________

Pekerjaan                                   : ______________________________

Hubungan dengan Almarhum    : (anak kandung)

Alamat lengkap                          : ______________________________

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan KUASA kepada:

Nama lengkap                                           : _____________________________

Nomor KTP                                                : _____________________________

Tempat, tanggal lahir                                  : _____________________________

Hubungan dengan pemberi kuasa            : (saudara kandung)

Pekerjaan                                                   : _____________________________

Alamat lengkap                                          : _____________________________

Yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Kami sebagai pemberi kuasa menyatakan memberikan kuasa atau wewenang

kepada penerima kuasa untuk mengurus balik nama sertifikat harta waris
peninggalan Almarhum ____________________ yang meninggal pada tanggal
____________.

Adapun harta peninggalan yang dimaksud berupa:

Sebidang tanah dengan Sertifikat Hak Milik (SHM) nomor ___________ atas nama
____________.

Luas tanah adalah ___________ meter persegi.

Tanah tersebut berlokasi di _________________ (isi dengan alamat jelas).

Adapun batas-batas tanah dan rumah tersebut adalah di sebelah barat adalah
_____________, sebelah timur adalah __________, sebelah utara adalah
_____________, dan di sebelah selatan adalah _____________.

Kami juga memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk menandatangani Akta
Jual Beli Tanah, menerima uang pembayaran, membuat tanda bukti pembayaran
(kuitansi), melakukan tindakan hukum dengan pihak ketiga sehubungan dengan
harta warisan, serta melakukan tindakan lain yang dianggap perlu.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di            : _________________

Pada tanggal      : _________________

Pemberi kuasa  : 1. ___________________ (nama lengkap, tanda tangan asli, dan

materai asli)

2. ___________________ (nama lengkap, tanda tangan asli, dan materai asli)

3. ___________________ (nama lengkap, tanda tangan asli, dan materai asli)

Penerima kuasa :  ____________________ (nama lengkap, tanda tangan asli, dan

materai asli)

Saksi                    : 1. ___________________ (nama lengkap dan tanda tangan

asli)                                                         2. ___________________ (nama lengkap
dan tanda tangan asli)

Mengetahui,

      Lurah Desa ___________                                                         Camat Kecamatan

__________

      _____________________                                                       
_________________________

(nama lengkap dan stempel resmi)                                            (nama lengkap dan

stempel resmi)