Dengan ini Pemberi Kuasa memberikan kuasa penuh untuk bertindak baik sendiri-
sendiri maupun bersama-sama kepada:
1. __________
2. __________
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili sebagai Pembantah dalam perkara
Bantahan melawan __________ berkedudukan dan beralamat di __________,
__________ dihadapan Pengadilan Negeri __________, sehubungan dengan
penetapan Pengadilan Negeri__________.
Surat Kuasa ini diberikan dengan Hak Retensi dan Hak Substitusi baik sebagian
maupun seluruhnya dan selanjutnya menurut hukum.
Bogor, Tanggal
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
__________