SURAT KUASA KHUSUS

NO : 2022-01/SK-NWR/VII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama: Indra Irwansyah, Umur 57 tahun, Agama Islam, Pekerjaan Pegawai Pertamina Hulu
Rokan, Alamat Jalan……….RT….../RW……Kelurahan……..., Rumbai, Pekanbaru, Riau,
dengan ini memberi kuasa kepada Nofel, S.H.,M.H., , pekerjaan Advokat berkantor di NWR
Low Office & Rekan beralamat di Jalan Kartika sari Nomor. 07, Kelurahan Umbansari,
Kecamatan Rumbai, Kota Pekanbaru, Provinsi Riau, baik sendiri-sendiri dan atau bersama-
sama; selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA;………………………………….
……………………….……………….KHUSUS……………………………………………
Untuk memberikan bantuan hukum di dalam proses penyelidikan/penyidikan kepada pemberi
kuasa yang dipersangkakan telah melakukan tindak pidana sebagai dimaksud dalam pasal
____ berdasarkan: Laporan Polisi No. Pol: ____________ tanggal _____________ dalam
perkara perdata Perbuatan Melawan Hukum melawan yang dilaporkan oleh ………beralamat
di _________ Kelurahan ____________, Kecamatan ________, sebagai pelapor
Penerima Kuasa boleh bertindak dalam hal hukum terhadap setiap orang dan dalam segala
persoalan yang berhubungan dengan perkara ini, memiliki tempat kediaman hukum
(domisili), menghadap hakim dan pembesar instansi pemerintah.
Penerima Kuasa boleh berperkara ke muka pengadilan negeri, mengajukan gugatan,
memberikan jawaban, mengajukan dan menolak saksi-saksi, menerima dan menolak
perdamaian, memohon keputusan dan turunan putusan pengadilan negeri, memohon supaya
putusan pengadilan negeri dijalankan.
Penerima Kuasa boleh membuat dan menandatangani surat dan melakukan segala apa yang
perlu dan berguna untuk kepentingan pemberi kuasa, asal tidak dilarang atau bertentangan
atau melanggar Undang-Undang dan bila perlu penerima kuasa dapat memindahtangankan
kekuasaannya itu sebagian atau sepenuhnya kepada orang lain (hak substitusi) dengan hak
untuk menarik kembali pemindahan kuasa yang telah diberikan itu.
Penerima kuasa boleh melakukan upaya hukum dari pengadilan tingkat pertama sampai
dengan tingkat kasasi.
______,___________2022.

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

(__________________) (__________________)