SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini

[__________]

Perseorangan, Warga Negara Indonesia, beralamat dan bertempat tinggal di [__________]

pemegang Nomor Induk Kependudukan Nomor [__________] (untuk selanjutnya disebut sebagai
“Pemberi Kuasa”).

Dengan ini menerangkan bahwa Pemberi Kuasa memberikan Kuasa kepada :

[__________]

Para Advokat pada Kantor Hukum [__________], dalam hal ini bertindak secara sendiri-sendiri
maupun bersama-sama (untuk selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”).

----------------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Pemberi Kuasa selaku Penggugat untuk
membuat, menandatangani dan mengajukan Gugatan [__________] ke Pengadilan Negeri
[__________] terhadap Saudara [__________] selaku Tergugat terkait permasalahan
[__________].

Untuk mencapai maksud tersebut di atas, Penerima Kuasa diberikan Hak, Kuasa dan Wewenang
penuh untuk menghadap di muka Pengadilan Negeri [__________] termasuk namun tidak
terbatas untuk membuat, menandatangani dan mengajukan Gugatan [__________], mewakili
Pemberi Kuasa untuk hadir dalam seluruh proses tahapan persidangan di hadapan Majelis
Hakim Pengadilan Negeri [__________], membuat dan mengajukan Replik, membuat dan
mengajukan Akta Bukti dalam proses acara Pembuktian berupa bukti Surat-Surat dan Saksi-
Saksi, mengajukan permohonan Pemeriksaan Setempat, membuat dan menandatangani
Kesimpulan, memohon Putusan, mengajukan permohonan Sita Jaminan, mengajukan upaya
hukum Banding, termasuk membuat dan menandatangani Memori Banding dan/atau Kontra
Memori Banding, meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan, membela dan
mempertahankan kepentingan hukum Pemberi Kuasa, menjalankan perbuatan-perbuatan atau
memberikan keterangan-keterangan yang menurut hukum harus dijalankan oleh seorang Kuasa
dalam proses persidangan. Serta melakukan upaya-upaya maupun tindakan-tindakan hukum
dan/atau suatu perbuatan yang dianggap perlu untuk dan demi kepentingan Pemberi Kuasa.

Pemberi Kuasa dengan ini mengesahkan dan menerima setiap tindakan Penerima Kuasa yang
dilakukan berdasarkan Surat Kuasa ini, dengan ketentuan bahwa dalam melaksanakan setiap
kewenangannya, Penerima Kuasa akan melaksanakannya berdasarkan Surat Kuasa ini dan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Kuasa ini diberikan Hak Substitusi baik untuk sebagian maupun untuk
seluruhnya.

Jakarta, [__________]

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

[__________]

[__________] [__________]