SURAT KUASA

___/SK/LG/VI/2023/___

Yang bertanda tangan di bawah ini _____, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor
_________, beralamat di Kota _____, Jalan ____________, untuk selanjutnya disebut sebagai
“Pemberi Kuasa”;

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

1. ________., Advokat, pemegang Kartu Tanda Anggota Nomor ________;

2. _________., Advokat, pemegang Kartu Tanda Anggota Nomor ________;

Seluruhnya sebagai Advokat yang tergabung didalam Kantor Hukum Gilang Prifebrian &
Partners, yang beralamat di Jalan Raya Sapan Nomor 149, Desa Tegalluar, Kecamatan
Bojongsoang, Kabupaten Bandung, Provinsi Jawa Barat. Dalam hal ini keseluruhanya dapat
bertindak baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama untuk kepentingan Pemberi Kuasa (untuk
selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”);

KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili dan bertindak membela kepentingan hukum
Pemberi Kuasa selaku Tergugat dalam Gugatan yang terdaftar pada Kepaniteraan Pengadilan
Jakarta Timur, dibawah register perkara Nomor 16/Pdt.G/2023/PN.Jkt.Tim tertanggal 5 April
2023 ("Gugatan") yang diajukan oleh __________ selaku Penggugat.

Untuk tujuan tersebut di atas, Penerima Kuasa dengan ini diberi kuasa, hak dan kewenangan
dalam arti yang seluas-luasnya untuk menghadap dan menghadiri setiap dan seluruh acara
persidangan di Pengadilan Negeri Jakarta Timur, termasuk tetapi tidak terbatas pada
melakukan dan/atau mengajukan perdamaian, menyusun, menandatangani dan menyampaikan
setiap jawaban gugatan, tanggapan-tanggapan, duplik, permohonan-permohonan, kesimpulan-
kesimpulan, dokumen-dokumen/surat-surat lainnya yang diperlukan berkaitan dengan proses
persidangan, mediasi serta menyampaikan bukti-bukti dan/atau saksi-saksi yang sekiranya
diperlukan sehubungan dengan perkara dimaksud.

Selanjutnya Penerima Kuasa dengan ini diberi kuasa, hak dan kewenangan untuk
melaksanakan setiap dan segala tindakan yang dianggap perlu oleh Penerima Kuasa demi
kepentingan Pemberi Kuasa, termasuk tetapi tidak terbatas pada melaksanakan setiap dan
segala upaya hukum sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku, dengan
hak substitusi.

Pemberi Kuasa dengan ini mensahkan dan meratifikasi setiap dan segala tindakan,
pernyataan dan upaya hukum yang dilaksanakan oleh Penerima Kuasa sekarang dan pada
waktunya nanti, dan Pemberi Kuasa memberikan jaminan kepada Penerima Kuasa atas setiap
tindakan Penerima Kuasa sehubungan dengan pelaksanaan Surat Kuasa ini. Surat Kuasa ini
berlaku sejak ditandatangani oleh Pemberi Kuasa sampai dengan batas waktu selesainya
persidangan pada tingkat Pengadilan Negeri Jakarta Timur.

Bandung, 15 Maret 2023

PEMBERI KUASA

_________________

PENERIMA KUASA

___________________ _____________________