Contoh Format Surat Kuasa

Penggugat Koorporasi
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Hasnah, yang dalam hal ini diwakili oleh Adinda Utami dalam kapasitasnya sebagai Direktur
Utama, bedasarkan Anggaran Dasar Nomor 14 tanggal 4 Januari 2007 yang dibuat
dihadapan Rei Aditama, S.H., Notaris di Jakarta Selatan, yang disahkan melalui
Surat Keputusan Menteri Hukum dan Perundang – undangan RI Nomor : C2–
41351HT.01.01th.2007 Tanggal 9 Juli 2000 dan Akta No. 169 tanggal 13 September
2000 yang dibuat dihadapan Alivia Permata, S.H., Notaris di Jakarta Selatan,
beralamat di Jalan Pekayon 1 blok A RT07 RW03. Untuk selanjutnya disebut selaku
Pemberi Kuasa.
Dalam hal ini memilih domisili hukum di kantor kuasanya yang akan disebut di bawah ini dan
memberi kuasa penuh kepada :
______________________________, S.H., M.H.
____________________________________, S.H., M.H.
Para Advokat pada Law Firm _____________ yang beralamat atau berkedudukan hukum di
______________________________, yang dapat bertindak baik besama – sama maupun sendiri –
sendiri,

----------------------------------------------- KHUSUS -----------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa selaku PENGGUGAT guna mengajukan gugatan
mengenai pembatalan Surat Keputusan Nomor : 15/PTT-HGU/BPN RI/2022, tertanggal 8 Mei 2022,
Tentang Penetapan Tanah Terlantar yang Berasal Dari Hak Guna Usaha Nomor 7 Atas Nama PT. Borneo Indo
Subur Terletak di Desa Long Gelang, Kecamatan Long Ikis, Kabupaten Paser (Dahulu Kabupaten Pasir),
Provinsi Kalimantan Timur., yang diterbitkan oleh Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia,
berkedudukan di Jl. ______________________ selaku TERGUGAT.
Gugatan diajukan di Pengadilan Tata Usaha Negara Jakarta.
Selanjutnya mengenai hal tersebut diatas diberi kuasa untuk menandatangani dan mengajukan
segala macam bentuk surat – surat, permohonan – permohonan, gugatan, menghadap Pejabat –
Pejabat yang berwenang, Hakim / Pengadilan Tata Usaha Negara, Pengadilan Tinggi Tata Usaha
Negara, Mahkamah Agung, Instansi pemerintah dan/atau swasta, mengajukan Replik, bukti –
bukti, saksi – saksi maupun menolaknya, menjalankan putusan yang berkekuatan hukum tetap
menurut hukum, menolak atau menerima segala macam putusan. Serta diberi kuasa untuk
melakukan tindakan hukum tertentu lainnya yang berhubungan dengan maksud – maksud
tersebut yang menurut hukum harus dan lazim dilakukan/dijalankan oleh seorang Penerima
Kuasa guna kepentingan Pemberi Kuasa. Kuasa ini diberikan dengan hak subtitusi dan hak
retensi.

Jakarta, tanggal ..................

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
PT. ……………………….

Materai Rp. 10.000,-

__________________________, S.H., M.H. ________________

Direktur Utama

___________________________, S.H.
 Contoh Format Surat Kuasa
Penggugat Perseorangan
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

______________________, Pekerjaan ___________, beralamat di _________________________________.
Untuk selanjutnya disebut selaku Pemberi Kuasa.
Dalam hal ini memilih domisili hukum di kantor kuasanya yang akan disebut di bawah ini dan
memberi kuasa penuh kepada :
______________________________, S.H., M.H.
____________________________________, S.H., M.H.
Para Advokat pada Law Firm _____________ yang beralamat atau berkedudukan hukum di
______________________________, yang dapat bertindak baik besama – sama maupun sendiri –
sendiri,

----------------------------------------------- KHUSUS -----------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa selaku PENGGUGAT guna mengajukan gugatan
mengenai pembatalan Surat Keputusan Nomor : 15/PTT-HGU/BPN RI/2022, tertanggal 8 Mei 2022,
Tentang Penetapan Tanah Terlantar yang Berasal Dari Hak Guna Usaha Nomor 7 Atas Nama PT. Borneo Indo
Subur Terletak di Desa Long Gelang, Kecamatan Long Ikis, Kabupaten Paser (Dahulu Kabupaten Pasir),
Provinsi Kalimantan Timur, yang diterbitkan oleh Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia,
berkedudukan di Jl. ______________________.
Gugatan diajukan di Pengadilan Tata Usaha Negara Jakarta.
Selanjutnya mengenai hal tersebut diatas diberi kuasa untuk menandatangani dan mengajukan
segala macam bentuk surat – surat, permohonan – permohonan, gugatan, menghadap Pejabat –
Pejabat yang berwenang, Hakim / Pengadilan Tata Usaha Negara, Pengadilan Tinggi Tata Usaha
Negara, Mahkamah Agung, Instansi pemerintah dan/atau swasta, mengajukan Replik, bukti –
bukti, saksi – saksi maupun menolaknya, menjalankan putusan yang berkekuatan hukum tetap
menurut hukum, menolak atau menerima segala macam putusan. Serta diberi kuasa untuk
melakukan tindakan hukum tertentu lainnya yang berhubungan dengan maksud – maksud
tersebut yang menurut hukum harus dan lazim dilakukan/dijalankan oleh seorang Penerima
Kuasa guna kepentingan Pemberi Kuasa. Kuasa ini diberikan dengan hak subtitusi dan hak
retensi.

Jakarta, tanggal
……………………
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai Rp. 10.000,-

____________________________, S.H., M.H. Nama ________________

_____________________________, S.H.