FM.172-POI.SPP.PPR/Rev.1.1/05.06.

2023

SURAT KUASA SUBSTITUSI

Nomor: ______________________________

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. _____________, selaku Chief Project & Implementation Directorate, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor
________________; dan

2. ____________, selaku Sitac & Project Permit (SPP) Division Head, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor
_______________;

dalam hal ini bertindak bersama-sama dalam jabatan mereka masing-masing berdasarkan Surat Kuasa yang diberikan oleh Direksi PT
(_Sebutkan Nama Perusahaan TBG_), berkedudukan di Jakarta Selatan dan beralamat di Gedung The Convergence Indonesia,
Lantai 11, Kawasan Rasuna Epicentrum, Jl. HR. Rasuna Said, Karet Kuningan, Setiabudi, Jakarta Selatan 12940 (“ Perseroan”), seba-
gaimana ternyata dalam Akta Kuasa Nomor _________ tanggal _______________ yang dibuat di hadapan Darmawan Tjoa,
SH., SE., Notaris di Jakarta, dari dan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama Perseroan, selanjutnya disebut “ Pemberi
Kuasa Substitusi”.

Dengan ini memberikan kuasa substitusi kepada:

_______________, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor _______________, sebagai karyawan dari PT (_Sebutkan Nama
Perusahaan Mitra_) (“Mitra”), beralamat di (_Sebutkan Alamat Perusahaan Mitra_), berdasarkan Surat Kuasa dan Penunjukan Mitra
nomor _______________ tanggal _______________, sebagaimana terlampir dalam Surat Kuasa Substitusi ini, selanjutnya disebut
“Penerima Kuasa Substitusi”.

----------------------------------------------------- KHUSUS -----------------------------------------------------

Untuk bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa Substitusi dan karena sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
Perseroan, untuk melakukan pengurusan perolehan perizinan-perizinan yang diperlukan terkait dengan menara telekomunikasi milik PT
(_Sebutkan Nama Perusahaan TBG_), termasuk namun tidak terbatas pada Izin Mendirikan Bangunan dan/atau izin-izin yang
diperlukan lainnya untuk lokasi(-lokasi) sebagai berikut:

Nama Site :
Sales-Order Number / Site ID :
Alamat Site :

Untuk keperluan di atas, Penerima Kuasa Substitusi berhak melakukan setiap perbuatan hukum yang diperlukan sehubungan dengan
pengurusan perizinan yang diperlukan terkait dengan menara telekomunikasi milik Perseroan tersebut, termasuk namun tidak terbatas
untuk menghadap dimanapun dan siapapun juga dan/atau pejabat-pejabat pada instansi yang berwenang; melakukan perbuatan
hukum yang diperlukan sehubungan dengan perolehan perizinan-perizinan yang terkait dengan menara telekomunikasi tersebut, baik
berupa Izin Mendirikan Bangunan dan/atau izin-izin yang diperlukan lainnya; menerima, memberikan, membuat, suruh membuat, dan
menandatangani dokumen-dokumen yang diperlukan serta mengambil hasil dari pengurusan perizinan tersebut; Penerima Kuasa
Substitusi wajib untuk tetap berkoordinasi dengan Pemberi Kuasa Substitusi dan/atau wakilnya yang sah, serta wajib memperhatikan
kepentingan, dan ketentuan anggaran dasar Perseroan maupun ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
termasuk namun tidak terbatas pada ketentuan-ketentuan anti-suap dan anti-korupsi, gratifikasi dan/atau hak asasi manusia, dan
karenanya Pemberi Kuasa Substitusi tidak bertanggungjawab atas segala kesalahan dan/atau kelalaian yang dilakukan oleh Penerima
Kuasa Substitusi apabila Penerima Kuasa Substitusi melanggar kepatuhan terhadap hukum dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Surat Kuasa Substitusi ini berlaku sampai dengan jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak tanggal ditandatanganinya Surat Kuasa Substitusi
ini oleh Pemberi Kuasa Substitusi atau dapat diakhiri lebih awal apabila dicabut secara tertulis oleh Pemberi Kuasa Substitusi.

Surat Kuasa Substitusi ini diberikan tanpa hak substitusi.

Surat Kuasa Substitusi ini ditandatangani pada tanggal _______________.

Pemberi Kuasa Substitusi, Penerima Kuasa Substitusi,

PT ____________________

meterai 10.000
_________________________________________ ________________________
Nama:……….. Nama: ……….
Chief Project & Implementation Directorate SPP Division Head

© 2023 All Rights Reserved - PT TOWER BERSAMA INFRASTRUCTURE, Tbk Internal

1–1