SURAT KUASA

No.: ________________

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :

No. KTP :
Dalam hal ini bertindak sebagai Direktur Utama, dari dan oleh karenanya sah dan berwenang untuk
bertindak atas nama PT. __________________, sebuah badan hukum Perseroan Terbatas yang
berkedudukan di Kabupaten/Kota ________________, selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama :
Alamat :

No. KTP :
Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”
---------------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------------
Bertindak untuk dan atas nama serta kepentingan Pemberi Kuasa, untuk melakukan pembayaran atas nama
Pemberi Kuasa sebagai berikut:
Tujuan Pembayaran :
Nilai Pembayaran :
Penerima Pembayaran :
Cara Pembayaran :
Lokasi Pembayaran :
(“Pembayaran”)
Selanjutnya, untuk menjalankan pemberian kuasa ini, Penerima Kuasa berhak dan berwenang untuk
melakukan tindakan yang meliputi namun tidak terbatas pada:
(1) Melakukan Pembayaran atas nama Pemberi Kuasa dan menerima tanda bukti (kwitansi)
Pembayarannya;
(2) Menyerahkan dan/atau menerima surat-surat yang seharusnya diserahkan dan/atau diterima oleh
Pemberi Kuasa;
(3) __________________________________________________________________________.
(4) Melaksanakan tindakan lainnya yang dianggap perlu dan penting dalam rangka menjalankan
pemberian kuasa ini;
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

__________, __ ______________ ____

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai tempel