SURAT KETERANGAN PELAYANAN AMBULANCE

Nama : Umur :
NIK :
No ID DTKS :
No ID ART DTKS :
No DTKS :
Diagnosa :
Kondisi Pasien :
Dengan kondisi pasien diatas memerlukan pelayanan rujukan menggunakan ambulance ke
…..................................................................................................................................................

Dokter Pemberi Layanan

dr. SITI CHOIROH

NIP. 19760710 201001 2 013

BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

Nama : Umur :
NIK :
No ID DTKS :
No ID ART DTKS :
No DTKS :
Alamat :
Diagnosa :

Keberangkatan Kedatangan
Dari : Tujuan :
Hari/Tanggal : Hari/Tanggal :
Jam : Jam :
Tanda Tangan Tanda Tangan

UPT Puskemas Asembagus RSUD Yang dituju

Pelayanan Ambulance telah

diterima Pasien/Keluarga

( ….......................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jalan Raya Banyuwangi Nomor 01 Desa Mojosari Telp. 0822-6401-2941
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

REKAPITULASI TAGIHAN RUJUKAN

UPT PUSKESMAS ASEMBAGUS
BULAN : MEI
TAHUN : 2021

UMUR NIK/ SUKET NO ID DTKS/NO TANGGAL JUMLAH BIAYA

NO NAMA PASIEN NO SJPP DIAGNOSA NO. KWITANSI TOTAL BIAYA
L P PENGGANTI KTP ID ART/DTKS RUJUKAN JASAR JASPEL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 ADI MULIYONO 25 3512130703960003 1/2/2021 Hipotension with Rp 1,000,000.00 Rp 15,000,000.00 Rp 16,000,000.00
headache

1 TOTAL Rp 1,000,000.00 Rp 15,000,000.00 Rp 16,000,000.00

Situbondo, 31 Mei 2021

Mengetahui, Penanggung Jawab Layanan
Kepala UPT Puskesmas Asembagus UPT Puskesmas Asembagus

dr. SITI CHOIROH NANANANNA

NIP. 19760710 201001 2 013 NIP. 19920101 202001 1 111
 BUKTI PELAYANAN AMBULANCE JENAZAH

Nama : Umur :
NIK :
No ID DTKS :
No ID ART DTKS :
No DTKS :
Alamat :

Keberangkatan Kedatangan
Dari : Tujuan :
Hari/Tanggal : Hari/Tanggal :
Jam : Jam :
Tanda Tangan Tanda Tangan

UPT Puskemas Asembagus RT/RW/Desa …..................

 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jl. Raya Banyuwangi Nomor 01 Desa Mojosari Telp. 082264012941
ASEMBAGUS – SITUBONDO 68373

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090/ /431.202.7.1.16/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Siti Choiroh
NIP : 19760710 201001 2 013
Pangkat, Gol/Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asembagus

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jenis Kelamin :
Jabatan :

2. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jenis Kelamin :
Jabatan :

Untuk :
Melakukan Rujukan Pasien/Melakukan Pengiriman Jenazah* ke
Pada Tanggal 31 Desember 2021

Ditetapkan di : Asembagus
pada tanggal : 31 Desember 2021
Kepala UPT Puskesmas Asembagus,

dr. SITI CHOIROH

Penata Tk.I
NIP. 19760710 201001 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jl. Raya Banyuwangi Nomor 01 Desa Mojosari Telp. 082264012941
ASEMBAGUS – SITUBONDO 68373

Nomor : 090/ /431.202.7.1.16/2021

Lembar Ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 PEJABAT BERWENANG YANG MEMBERI Kepala UPT Puskesmas Asembagus

PERINTAH
2 NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAHKAN Ahmad Rofik, A. Md. Kep.

3 a. PANGKAT, GOLONGAN/RUANG Penata Muda TK.I, III/d

b. JABATAN Perawat
4 MAKSUD PERJALANAN Merujuk Pasien

5 ALAT ANGKUTAN YANG DIPERGUNAKAN Ambulance

6 a. TEMPAT BERANGKAT UPT Puskesmas Asembagus

b. TEMPAT TUJUAN RSUD Abdoer Rahem Situbondo
7 a. LAMANYA PERJALANAN 1 (Satu) Hari
b. TANGGAL BERANGKAT 23 Februari 2021
c. TANGGAL HARUS KEMBALI 23 Februari 2021
8 PEMBEBANAN ANGGARAN :
a.      INSTANSI
b.     KODE REKENING
9 KETERANGAN LAIN – LAIN -

Ditetapkan di : Asembagus
pada tanggal : 23 Februari 2021
Kepala UPT Puskesmas Asembagus,

dr. SITI CHOIROH

Penata Tk.I
NIP. 19760710 201001 2 013
 Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Asembagus
pada tanggal : 23 Februari 2021
Ke : RSUD Abdoer Rahem Situbondo
Kepala UPT Puskesmas Asembagus,

dr. SITI CHOIROH

Penata Tk.I
NIP. 19760710 201001 2 013

I. Tiba di : RSUD Abdoer Rahem Situbondo Berangkat dari : RSUD Abdoer Rahem Situbondo
Pada Tanggal : 23 Februari 2021 Ke : UPT Puskesmas Asembagus
Pada Tanggal : 23 Februari 2021

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : UPT Puskesmas Asembagus Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 23 Februari 2021 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata – mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Asembagus, Kepala UPT Puskesmas Asembagus,

dr. SITI CHOIROH dr. SITI CHOIROH

Penata Tk.I Penata Tk.I
NIP. 19760710 201001 2 013 NIP. 19760710 201001 2 013

V. Catatan lain - lain