Anda di halaman 1dari 1

KARTU VAKSINASI COVID-19

No. Tiket : UU-01UKH5O No. NIK : 3512061906040001


Nama Lengkap : MUHAMMAD RIDHO UTOMO
Tanggal Lahir : 2004-06-19
No.HP : 082338869191
Alamat : WRINGINANOM TIMUR
Lokasi Menerima : PUSKESMAS KLAMPOKAN - 01921003

Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19

Tanggal Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Keterangan


Vaksinasi

2021-07-17 CoronaVac 24201421 KLINIK POLKES 051016 SITUBONDO - VAKSIN 1


10:02:00 01920002

2021-08-21 CoronaVac 24202521 KLINIK POLRES SITUBONDO - 01920003 DOSIS 2


10:25:00

2022-09-05 COVID-19 Vaccine fx2761 PUSKESMAS KLAMPOKAN - 01921003 sehat


08:58:00 Pfizer

Catatan:
Apabila terdapat gejala pasca dilakukan vaksinasi dapat menghubungi :
Nama : Istiatul Amanah
No Telp : 081336149090

Anda mungkin juga menyukai