FK FH FP FT FE FKG FIB FMIPA FISIP FKM Fpsi FKP Ffar Fasilkom Fhut D3 Ekst

POLIKLINIK STATUS KESEHATAN No Urut: 70

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2023
Jalan Universitas No. 40 Medan

PROGRAM STUDI: Keuangan Tgl: 01-08-2023

Nama : Hermes Petrus Simorangkir

NIM : 232101075
Jenis Kelamin :L
Tanggal Lahir : 26-11-2004
No HP : 082272515261
Umur : 19 tahun
Anak ke : . . . dari . . . bersaudara

Alamat : Jl.lumbarau
Nama Orang Tua : Mimbar Simorangkir

a. Penyakit yang diderita dulu / sekarang

Jantung Demam Tifoid Gangguan Ginjal ..........

Asma Malaria Patah Tulang ..........

Sakit Maag Hipotensi Kejang ..........

Hepatitis Hipertensi Sakit Kuning ..........

b. Riwayat perawatan di RS / Operasi: Jenis dan Waktunya:

Tanda Tangan Mahasiswa

Hermes Petrus Simorangkir

Diisi oleh Petugas
ANAMNESIS
STATUS LOKALIS
Berat Badan : . . . . Kg
Tinggi Badan : . . . . Cm
Tekanan Darah : . . . . / . . . . mmHg
Kesimpulan / Anjuran :

Nama Pemeriksa: Tanda Tangan:

PEMERIKSAAN MATA

Buta Warna :

Ya Parsial

Tidak Total

Kesimpulan / Anjuran :

Nama Pemeriksa: Tanda Tangan:

PEMERIKSAAN TELINGA

TELINGA KANAN KIRI

Daun Normal Abnormal Normal Abnormal

Liang Normal Abnormal Normal Abnormal

Membrana Tympani Normal Abnormal Normal Abnormal

Kesimpulan / Anjuran :

Nama Pemeriksa: Tanda Tangan:

PEMERIKSAAN GIZI
Berat Badan : . . . . Kg
Tinggi Badan : . . . . Cm
Lingkar Pinggang : . . . . Cm
Kesimpulan / Anjuran :

Nama Pemeriksa: Tanda Tangan: