DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“ASUHAN KEPERAWATAN JIWA (SKIZOFRENIA)”

DOSEN PENGAMPU :
JAWIAH, S.Pd.,S.Kp.,M.Kes

DISUSUN OLEH :
1. Serlin Trias Mika : PO.71.20.1.20.068
2. Khairunnisa : PO.71.20.1.20.086
3. Yuriko Salsabila : PO.71.20.1.20.084
4. Widya Ningsih Cahyani : PO.71.20.1.20.064

TINGKAT/SEMESTER :
1B/II

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

PALEMBANG
DIII KEPERAWATAN PALEMBANG
2021/2022
 KASUS
Ny. I (35 tahun) pasien mengeluh lihat bayangan-bayangan dengan kondisi,gaduh, gelisah, ngamuk
kurang lebih 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 10 juni 2020. klien dengan
putus obat dan sulit tidur. TD : 122/80 mmHg; S : 36.5 0C; N : 81 x / mnt; P : 20 x / mnt.
PENGKAJIAN

1. Identitas Klien
Nama : Ny. I
Tempat Tanggal Lahir : Kotabaru, 5 Juli 1985
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Suka Damai, Inhil, Riau
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Nomor Rekam Medis :11 19 30
Tanggal masuk RS/ jam : 11 juni 2020
Tanggal pengkajian : 11 Juni 2020
Sumber informasi : Klien, Status RM Perawat
Ruangan Diagnosa Medis : Skizofrenia

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. T
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Jalan Suka Damai, Inhil, Riau
 Status kesehatan saat ini
1. Alasan kunjungan / keluhan utama :
a. Alasan kunjungan : Klien dibawa ke RSJ karena mau lihat bayangan-
bayangan dengan kondisi,gaduh, gelisah, ngamuk kurang lebih 6 hari yang
lalu sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 11 Juni 2020.
b. Keluhan pada saat pengkajian : klien selalu melihat bayangan bayangan putih
pada malam hari.
2. Faktor pencetus : klien dengan putus obat dan sulit tidur
3. Lamanya keluhan: kurang lebih 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit
4. Timbulnya keluhan ( √ ) bertahap ( )mendadak
5. Faktor yang memperberat : klien sering mengamuk dan gelisah
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Sendiri : klien mondar-mandir, dan takut kematian berteriak jika halusinasinya
muncul.
Orang lain : -
7. Diagnosa Medic :
1. Skizofrenia residual tanggal : 11 Juni 2021.

Faktor predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : ( √ ) ya ( ) tidak

2. Pengobatan sebelumnya : ( ) berhasil (√) kurang berhasil( )
tidak berhasil.

Pelaku / usia korban / usia saksi / usia

Aniaya fisik √ 35 Tahun

Aniaya seksual

Penolakan
Kekerasan dalam
Keluarga
 Riwayat Faktor Predisposisi:

Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan dirawat di rumah sakit jiwa
Provinsi Riau. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena putus obat, Sehingga
pada tahun 2018 klien masuk kembali untuk mendapatkan perawatan. Klien juga
mengatakan pernah melakukan pemukulan pada ibu klien dan pada saat di rumah .
Perawat di Rumah Sakit jiwa mengatakan klien terkadang selalu marah- marah dan
ingin memukul teman satu ruangannya.

Masalah keperawatan :

o Regiment terapeutik inefektif

o Resiko perilaku kekerasan

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ( ) ya( √ ) tidak.

Hubungan keluarga Gejala Percobaan

Tante Suka jalan tanpa tujuan -
- Mudah marah tanpa alasan -

Suka tertawa dan

menangis sendiri dan
malas mengurus diri.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Klien mengatakan pengalaman

yang tidak menyenangkan pada masa lalu adalah pada saat diceraikan suaminya.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah kronik

Pengkajian fisik

1. Tanda-tanda vital :
TD : 122/80
mmHg S : 36.5 0C
N : 81 x / mnt
P : 21 x / mnt

Jelaskan :
Tanda-tanda vital klien dalam batas normal, klien mengatakan sering
merasakan nyeri ulu hati.

Masalah keperawatan: Nyeri akut

Psikososial

1. Genogram

X X
X X

? ?

x
3
 Pola asuh dalam keluarga : Pola asuh yang diterapkan dalam keluarga
klien yaitu pola asuh demokrasi yaitu segala
sesuatu dibicarakan dengan anggota keluarga
dan diputuskan bersama.

Pengambilan keputusan : Klien mengatakan yang bertanggung jawab

dan mengambil keputusan adalah klien sendiri
tanpa bermusyawarah dengan keluarganya.

Komunikasi dalam keluarga : Klien mengatakan komunikasi dalam

keluarga baik.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

2. Konsep diri.
a. Citra diri klien : Mengatakan bagian tubuh yang disukainya adalah bagian
wajahnya.
b. Identitas : Klien seorang perempuan berusia 35 tahun dan sudah menikah
namun cerai.
c. Peran : Klien mengatakan sedih karena tidak bisa menjalankan perannya
sebagai kepala keluarga yang bertanggung jawab kepada kedua orang tua dan
anak-anaknya
d. Ideal diri : Klien berharap cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarga
e. Harga diri : Klien merasa sedih karena rindu pada ibunya, tetapi dia merasa
tidak dipedulikan lagi karena jarang dijenguk.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah kronik.

3. Hubungan social
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang paling berarti adalah
ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan masyarakat / kelompok : Klien mengatakan
hubungan dengan keluarga dan tetangganya baik saat di RS klien selalu
bergaul dengan pasien lainnya.
 c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : klien merasa malu dan minder
Saat berinteraksi dengan pasien lainnya

Masalah keperawatan : Harga diri rendah kronik

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam tetapi dia tidak melakukan salat
lima waktu namun mengaji
b. Kegiatan ibadah : Klien tidak pernah sembahyang selama dirawat di rumah
sakit dan merasa tidak berdosa masalah keperawatan tidak ada masalah

Status Mental

1. Penampilan
2. Pembicaraan

Jelaskan : Ny. I berpenampilan tidak rapih dan pakaiannya jarang diganti. Saat
ditanya klien berbicara lambat dan tidak terarah dan selalu tertawa, gigi tampak
kotor dan kuning badan klien agak bau, klien mengatakan pakaiannya jarang
diganti, klien mandi 1 kali sehari dan masih diarahkan oleh petugas.

Masalah keperawatan :

- Defisit perawatan diri berpakaian / berhias

- Gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan
 3. Aktivitas motorik

( )Lesu ( )Tik

( )Tegang ( )Grimacle

( √ )Gelisah ( )Tremor

( )Agitasi ( )Kompulsif

Jelaskan : klien mengatakan setiap melihat bayangan bayangan yang selalu

mengganggu nya dia merasa tegang dan gelisah. Masalah keperawatan gangguan
persepsi sensori halusinasi penglihatan.

4. Alam perasaan

( )Sedih ( )Khawatir

( )Putus asa ( )Gembira berlebihan ( √ )Ketakutan

Jelaskan: Klien mengatakan dia selalu merasa ketakutan di saat melihat bayangan
bayangan yang selalu mengganggu nya

Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan

5. Afek
( )Datar ( √ )Labil
( )Tumpul ( ) Tidak sesuai

Jelaskan klien sering marah-marah tanpa

sebab

Masalah keperawatan :
- Gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan
- Resiko perilaku kekerasan
6. interaksi selama wawancara

( )Bermusuhan ( )Mudah tersinggung

( )Defensif ( )Tidak kooperatif

( )Kontak mata kurang ( )Curiga

Jelaskan : Pada saat interaksi tidak ditemukan masalah dalam melakukan

wawancara, dan Klien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diberikan.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

7. Persepsi

( )Pendengaran ( )Perabaan

( )Penghidu (√ )Penglihatan

( )Pengecapan

Jelaskan : Klien mengatakan selalu melihat bayangan bayangan yang selalu

mengganggunya. Bayangan itu muncul ketika dia sedang sendiri / melamun,
bayangan itu muncul pada malam hari pukul 23.00 /pukul 24.00 WITA
lebih dari 5 kali. Klien tampak mondar-mandir, klien tampak gelisah, klien
tampak takut.

Masalah keperawatan : Konfulsi akut

8. Proses pikir

( )Sirkumstansial ( )Tangensial

( )Kehilangan asosiasi (√ )Flight of ideas

( )Blocking ( )Pengulangan pembicaraan

 Jelaskan: Pembicaraan klien meloncat-loncat dari satu topik ke topik yang lain
dan terkadang berhenti sebentar lalu dilanjutkan kembali, bicara kurang jelas.

Masalah keperawatan: Kerusakan komunikasi verbal

9. Isi Pikir

( )Obsesi (√ )Fobia

( )Hipokondria ( )Depersonalisasi

( )Ide yang terkait ( )Pikiran magis waham

( )Agama ( )Somatik

( )Kebesaran ( )Curiga

( )Nihilistik ( )Sisip pikir

( )Kontril pikir

Jelaskan : Klien mengalami gangguan fobia dan tidak mengalami waham. Klien
merasa takut pada saat halusinasinya muncul

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan.

10. Tingkat kesadaran

( )Bingung ( )Sedasi ( )Stupor Disorientasi

( )Waktu ( )Tempat ( )Orang

Jelaskan: Klien mengatakan bisa menyebutkan waktu dan orang secara benar.
 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Memori

( )Gangguan daya ingat jangka

panjang ( )Gangguan daya ingat jangka

pendek ( )Gangguan daya ingat saat ini

( )Konfabulasi.

Jelaskan: Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, jangka
pendek, dan saat ini karena klien dapat menceritakan apa yang dialaminya
pada masa lalu.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah.

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( )Mudah beralih

( √ )Tidak mampu berkonsentrasi

( )Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan: Klien kadang tidak mampu berkonsentrasi ketika ditanya Masalah

keperawatan: Gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan.

12. Kemampuan penilaian

( )Gangguan ringan ( )Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien mencuci tangan terlebih dahulu sebelum makan

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan.

13. Daya titik diri
( )Mengingkari penyakit yang diderita
( )Menyalahkan hal-hal yang diluar dirinya

Jelaskan : Klien mengatakan bahwa dirinya sedang sakit

Masalah keperawatan : Tiak ada masalah

Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan :( )Bantuan minimal ( )Bantuan total.

2. BAB/BAK :( )Bantuan minimal ( )Bantuan total.

Jelaskan : Klien mampu makan sendiri, makan 3 kali sehari, klient juga dapat
mengambil minumannya sendiri tetapi makanannya masih terhambur dan
masih diarahkan untuk cuci tangan. BAB dan BAK mampu melakukansendiri
tanpa bantuan orang lain.

Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri makan.

3. Mandi : ( )Bantuan minimal ( )Bantuan total.

4. Berpakaian/berhias : ( )Bantuan minimal ( )Bantuan total.
5. Istirahat dan tidur.

Tidur siang, lama pukul 14.00 s/d 16.00 WIB

Tidur malam, lama pukul 02.00 s/d 06.00 WIB
Kegiatan sebelum atau sesudah tidur

6. Pengunaan obat :( )Bantuan minimal ( )Bantuan total.

7. Pemeliharaan kesehatan
( ) Ya ( √ ) Tidak
Perawatan lanjutan
 Sistem pendukung ya tidak ( ) Ya ( √ ) Tidak
8. Kegiatan di rumah
Mempersiapkan makanan ( ) Ya ( √ ) Tidak
Menjaga kebersihan rumah ( ) Ya ( √ ) Tidak
Mencuci pakaian ( ) Ya ( √ ) Tidak
Pengaturan keuangan ( ) Ya ( √ ) Tidak
9. Kegiatan di luar rumah.
Belanja ( ) Ya ( √ ) Tidak
Transportasi ( ) Ya ( √ ) Tidak
Lain-lain. ( ) Ya ( √ ) Tidak

Jelaskan : Klien mampu mandi sendiri dengan diarahkan petugas, dan mengganti
pakaian setelah mandi. Klien mampu mengenakan pakaian sendiri setelah mandi,
klien jarang mengganti pakaian, bila kuku panjang klien tidak mampu untuk
memotong kukunya sendiri. Jam tidur klien tidak menentu. Klien mampu minum
obat sendiri dengan memerlukan bantuan dalam mengetahui nama obat, dosis,
manfaat dan efek yang ditimbulkan. Dalam perawatan lanjut sampai sekarang klien
masih berada di RS, sedangkan bentuk sistem pendukung kurang karena keluarga
jarang menjenguk. Klien tidak pernah melakukan kegiatan di dalam rumah seperti
mempersiapkan makanan, menjaga kerapian rumah, mencuci pakaian, ataupun
Mengatur keuangan. Klien tidak suka melakukan kegiatan di luar rumah seperti
belanja, memakai transportasi dan lain-lain. Klien tampak tidak rapih, Gigi tampak
kotor dan kuning badan klien agak bau, klien mengatakan pakaiannya jarang
diganti, klien tampak mandi 1 kali sehari.

Masalah keperawatan :

- Gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan

- Defisit perawatan diri mandi dan makan.

Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

(√ ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol

( ) Mampu (√ ) Reaksi lambat atau berlebih

( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan

( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar

(√ ) Olahraga ( ) Mencederai diri

( ) Lainnya (√ ) GPS : Halusinasi penglihatan

Jelaskan : Klien mau berbicara dengan orang lain dan klien sering berolahraga pada
hari Jumat. Reaksi klien lambat dan klien mengalami halusinasi penglihatan.

Masalah keperawatan :

- Ketidakefektifan mekanisme koping.

- GPS: Halusinasi Penglihatan

Masalah Psikologi dan Lingkungan

( √ ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: Klien lebih kooperatif dengan

teman-temannya

(√ ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Klien selalu berinteraksi

dengan pasien lain.

( √ ) Masalah dengan pendidikan, spesifik : Klien tamat SMP saja.

( √ ) Masalah dengan dukungan pekerjaan spesifik : Klien tidak bekerja.

(√ ) Masalah dengan dukungan Perumahan spesifik: Klien tinggal bersama

keluarganya.

( √ ) Masalah ekonomi, spesifik : Selama di RS klien menggunakan BPJS Kesehatan.

( √ ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Klien pernah masuk RSJ dengan
keluhan yang sama.

( √ ) Masalah lainnya, spesifik : Klien ingin sembuh.

Jelaskan : Klien lebih kooperatif dengan pasien lain, selalu berinteraksi dengan pasien
lain, pendidikan klient sampai SMP saja, klien tinggal bersama keluarganya serta
klien bisa berinteraksi dengan semua anggota keluarganya, selama menjalani
perawatan di rumah sakit jiwa klien menggunakan BPJS Kesehatan, klien pernah
masuk RSJ dengan keluhan yang sama, sekarang klien hanya memikirkan untuk
kesembuhannya.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

Pengetahuan kurang tentang :

( √ ) Penyakit jiwa

( ) Sistem

pendukung ( ) Faktor

presipitasi ( )

Penyakit fisik

( ) Koping

( ) Obat-obatan

( ) Lainnya.

Jelaskan : Klien belum mampu mengetahui penyakit yang dialaminya sekarang.

Masalah keperawatan : Defisit pengetahuan

Aspek medik.

Diagnosa Medik : Skizofrenia Residual

Daftar Masalah Keperawatan.

1. Ganguan konfulsi akut

2. Harga diri rendah kronik

3. Defisit perawatan diri mandi, berhias, makan

4. Resiko perilaku kekerasan

5. Regiment terapeutik inefektif

6. Defisit pengetahuan

Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan konfulsi aku

Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Gangguan persepsi Gangguan
- Klien mengatakan sering sensori : Halusinasi Konfulsi akut.
melihat bayangan bayangan penglihatan
yang selalu mengganggu
 nya.
- Klien mengatakan
bayangan-bayangan itu Konfulsi akut
muncul saat sedang sendiri
dan melamun. .
- Klien mengatakan sosok
bayangan itu muncul pada
malam hari pukul 23.00
Wib
- Klien mengatakan pada
saat sosok bayangan itu
muncul dia merasa tegang
dan gelisah
DO :
- klien bicara kurang jelas
- Klien tampak mondar-
mandir
- klien tampak gelisah
- klien tampak takut.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan konfulsi akut berhubungan dengan persepsi sensori halusinasi penglihatan.

C. INTERVENSI

No Diagnosa Perencanaan Tindakan

Keperawatan NOC NIC
1. Konfulsi Akut Orientasi Kognitif - Manajemen Halusinasi
- Mengidentifikasi - Bangun hubungan interpersonal
diri sendiri dan saling percaya dengan
- Mengidentifikasi klien.
- Monitor dan atur tingkat aktifitas
 orang-orang yang dan stimulasi lingkungan.
singnifikan - Pertahankan lingkungan yang
- Mengidentifikasi aman.
tempat saat ini - Catat perilaku klien yang
- Mengidentifikasihari menunjukkan halusinasi.
dengan benar - Berikan klien kesempatan
- Mengidentifikasi untuk mendiskusikan
bulan dengan halusinasinya.
benar - Dorong klien untuk
- Mengidentifikasi memfalidasi halusinasi dengan
tahun dengan orang yang dipercaya
benar - Berikan obat antipsikotik dan
- Mengidentifikasi anti angsietas secara rutin sesuai
musim dengan kebutuhan.
benar - Monitor kehadiran halusinasi
- Mengidentifikasi mengenai konten dari halusinasi
peristiwa saat ini berupa kekerasan atau
yang signifikan mencelakai diri.
- Tegaskan jika di tanya bahwa
anda tidak mengalami
stimul;us yang sama.
- Berikan pengajaran terkait pada
obat klien dan orang-orang
- terdekat

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Catatan Perkembangan Keperawatan Jiwa

Nama Pasien : Ny. I Hari/Tgl : Jumat, 11 Juni 2020

No. Rekam Medik : 11 19 30 Dx Kep : Gangguan Konfulsi akut
Ruangan : Teratai SP :I

Jam Implementasi Evaluasi

10.05 1. Membangun hubungan S :
interpersonal dan saling percaya - Klien mengatakan sering
dengan klien. melihat bayangan bayangan
Hasil: putih seperti sosok kuntilanak
- Klien mau berjabat tangan, - Klien mengatakan bayangan-
mau menjawab salam, dan bayangan muncul pada malam
mau menyebutkan hari yang ingin
namanya. mengganggunya.
2. Menegaskan jika ditanya bahwa - Klien mengatakan bayangan
anda tidak mengalami stimulus putih muncul lebih dari 5 kali
yang sama. pada malam hari
Hasil: - Klien mengatakan bayangan
- Wajah klien muncul jika sedang sendirian
Nampak bersahabat.
atau sedang melamun
3. Mencatat prilaku klien yang
- Klien mengatakan jika
menunjukkan halusinasinya.
bayangan-bayangan tersebut
Hasil:
muncul klient merasa
- Klien masih sering marah-
ketakutan
marah tanpa sebab.
- Klien mengatakan jika
bayangan muncul klien
4. Memonitor dan megatur tingkat mengatakan pergi kau pergi
aktifitas dan stimulasi kau hanya bayangan palsu
lingkungan. jangan ganggu saya lagi
Hasil: O:
- Klien diikutsertakan dalam - Klien Nampak bingung
therapy olahraga setiap pagi - Klien Nampak cemas dan
hari jum’at dan rabu. ketakutan
5. Memberikan kesempatan untuk - Kontak mata kurang baik
mendiskusikanhalusinasinya. - Jawaban klient singkat
Hasil: - Klien belum mampu
- Klien mengatakan bahwasosok memperagakan cara
yang dilihatnya adalah menghapus
bayangan putih dandating pada - Ekspresi wajah menunjukkan
malam hari. sikap menerima
A:
Klien mampu Mengidentifikasi jenis,
isi, waktu dan situasi munculnya
halusinasi dangan cara mengatakan
bahwa kau hanya bayangan-bayangan
palsu.
P:
Perawat : Mengajarkan klien cara
mengontrol halusinasi nya dengancara
minum obat secara teratur
Klien :
Memberikan kesempatan pada pasien
untuk mendiskusikan halusinasinya.
 Catatan Perkembangan Keperawatan Jiwa

Nama Pasien : Ny. N Hari/Tgl : Sabtu, 12 Juni 2020

No. Rekam Medik : 11 19 30 Dx Kep : Gangguan Konfulsi akut
Ruangan : Teratai SP :I

Jam Implementasi Evaluasi

09.55 1. Mempertahankan S:
lingkungan yang - Klien mengatakan sudah
aman. Hasil: mengetahui cara mengontrol
- Klien mau duduk halusinasi dengan cara minum obat
berdampingan denganperawat. secara teratur
2. Meningkatkan komunikasiyang - Klien mengatakan ada 5 cara
jelas dan terbuka. Hasil: minum obat benar pasien benar obat
- Klien dapat menyebutkan cara benar waktu benar pemberian dosis
baru mengatasi halusinasinya. - Klien mengatakan ada 3 jenis obat
3. Mendorong klien untuk yang diminum yaitu CPZ, CAPS,
menvalidasi halusinasi dengan dan Carba.
orang yangdipercaya. - Klien mengatakan jika minum obat
Hasil: sesudah makan
- Klien dapat melaksanakan cara - Klien mengatakan minum obat jam
yang telah dipilih untuk 06.00 pagi, jam 01.00 siang ,ndan
mengendalikan 07.00
halusinasinya. - Klien mengatakan manfaat minum
obat sebagai penenang
menghilangkan bayangan-
bayangan dan menghilangkan rasa
4. Memonitor dan mengatur kaku.
tingkat aktivitas dan O:
stimulasi lingkungan. Hasil: - Wajah nampak bersahabat
- Klien dapat mengikuti terapi - Kontak mata baik
aktivitaskelompok. - Memberikan sentuhan kepada
5. Memberikan obat perawat
antipsikotik dan anti anxietas - Klien nampak tersenyum
secara rutin secara kebutuhan. - Ekspresi menunjukkan sikap
Hasil: menerima
- Klien minum obat3 - Klien nampak mengerti saat di
x1, yaitu: beri penjelasan oleh perawat.
CPZ 100 mg 3 x 1/ hari A:
Halop 1,5 mg 3 x 1/ - Klien mampu mengontrol
hariTHP 2 mg 3 x 1/ hari halusinasi dengan cara minum
obat secara teratur.
P:
Perawat :
- Mengajarkan mengontrol
halusinasi dan cara bercakap-
cakap
Klien :
- Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan cara meminum
obat secara teratur.
 Catatan Perkembangan Keperawatan Jiwa

Nama Pasien : Ny. l Hari/Tgl : Minggu, 13 Juni 2020

No. Rekam Medik : 11 19 30 Dx Kep : Gangguan Konfulsi akut
Ruangan : Teratai SP :I

Jam Implementasi Evalua

si
11.05 1. Meningkatkan komunikasi S:
yang jelasdan terbuka. - Klien mengatakan
Hasil: sudahmengetahui cara mengontrol
- Klien nampak halusinasi dengan cara bercakap-
bersahabat cakap
- Klien mau - Klien mengatakan
mengutarakan masalahyang Jika halusinasinya datang klient
dihadapi bercakap-cakap
2. Memberikan pengajaran terkait O :
pada obat danklien dan orang- - Wajah nampak bersahabat
orang terdekat. - Klient tersenyum klien dapat
Hasil: menerima informasi dari perawat
- Klien memahami A:
akibat berhentinya minum - Klien mampu mengontrol
obat tanpa konsultasi. halusinasi dengan cara bercakap-
- Klien dapat cakap
menyebutkan nama obat P: Perawat
dan berapa kali - Perawat mengajarkan mengontrol
sehari minum obat.
halusinasi dengan cara melakukan
3. Mencatat prilaku klien yang
menunjukkanperilaku aktivitas jadwal klient melatih cara
halusinasi. Hasil:
mengontrol halusinasi dengan cara
- Klien mulai bercakap-
bercakap-cakap.
cakap sama klien lain.
 Catatan Perkembangan Keperawatan Jiwa

Nama Pasien : Ny. l Hari/Tgl : Senin , 14 Juni 2020

No. Rekam Medik : 03 17 03 Dx Kep : Gangguan Konfulsi akut
Ruangan : Delima SP :I

Jam Implementasi Evaluasi

10.05 1. Meningkatkan komunikasi S:
yang jelas dan terbuka. - Klien mengatakan sudah
Hasil: mengetahui cara mengontrol
- Klien mau bercakap-cakap halusinasi dengan cara melakukan
dengan perawat dank lien lain. aktivitas terjadwal sepertimenyapu
2. Memberikan pengajaran mengepel dan melipat baju
terkait pada obat dan kliendan O:
orang-orang terdekat. Hasil: - Wajah nampak bersahabat
- Klien meminta sendiri - Klien tersenyum
obatnya pada perawat. - Klient nampak menerima
3. Mencatat prilaku klien yang informasi perawat
menunjukkan perilaku - klien mengangguk
halusinasi. - kontak mata
Hasil: baik A :
- Klien mengikuti - Klient mampu mengontrol
therapy religi di ruang halusinasi dengan cara melakukan
rehabilitasi. aktivitas terjadwal
- Klien mengikuti P : Perawat :
aktivitas kelompok. Mengajarkan mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik, minum obat secara
teratur, bercakap-cakap dan
melakukan aktivitas terjadwal
klien berlatih, menyapu, mencuci
dan lain-lain
 Catatan Perkembangan Keperawatan Jiwa

Nama Pasien : Ny. l Hari/Tgl : Selasa, 15 Juni 2020

No. Rekam Medik : 11 19 30 Dx Kep : Gangguan Konfulsi akut
Ruangan : Teratai SP :I

Jam Implementasi Evaluasi

09.00 1. Mencatat prilaku klien yang S:
menunjukkan halusinasi. Hasil: - Klien mengatakan sudah
- Klien membuat kegiatanharian. mengetahui cara mengontrol
2. Mempertahankan halusinasi dengan cara melakukan
lingkungan yang aktivitas terjadwal sepertimenyapu
aman. Hasil: mengepel dan melipat baju
- Kloen bersahabat O:
dengan klien lain - Wajah nampak bersahabat
- Klien sering bercakap- - Klien tersenyum
cakap dengan klien lain. - Klient nampak menerima
3. Memberikan obat informasi perawat
antipsikotik dan anti anxietas - klien mengangguk
secara rutin sesuai kebutuhan. - kontak mata
Hasil: baik A :
- Klien meminta obatnya sendiri - Klient mampu mengontrol
pada perawat setiap tiba saat halusinasi dengan cara melakukan
minum obat. aktivitas terjadwal
P : Perawat :
- Mengajarkan mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik, minum obat secara
teratur, bercakap-cakap dan
melakukan aktivitas terjadwal
klien berlatih, menyapu, mencuci
dan lain-lain
 DAFTAR PUSTAKA

Mu’rifah Razaknim, Waode. 2018. Asuhan Keperawatan Paa Pasien Ny. N

Dengan Skizofrenia Di Ruang Delima Rumah Sakit Jiwa Provinsi Sulawesi
Tenggara. D III Keperawatan. Politeknik Kesehatan Kemenkes Kendari

Novi Herawati*, Y. A. (2020). PERAWATAN DIRI PASIEN SKIZOFRENIA DENGAN

HALUSINASI. Vol 8, No 1 (2020) > Herawati, 8, 1-12.
Siti Zahnia, D. W. (2016). KAJIAN EPIDEMIOLOGIS SKIZOFRENIA. Vol 5, No 4 (2016) >
Zahnia, 15, 1-7.

Susanti, H. (2010). Defisit Perawatan Diri Pada Klin Skizofrenia : Aplikasi Teori
Keperawatan Orem. Jurnal Keperawatan Indonesia, 13(2), 87–97.