Nama : Erina Frissilia wifalza

NIM : PO.71.20.1.20.057
Kelas : 1B
Dosen Pengampuh : Ns. RATNA NINGSIH, S.Kep, M.Kep, Sp.Kep.MAT

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Kasus :

Ny. Amalia (46 Tahun) didapatkan tanda dan gejala berupa demam menggigil
keringat dingin pada malam hari selama 2 minggu terakhir, batuk berdahak sejak 1
minggu yang lalu, sesak napas 2 hari yang lalu dan mulai memberat kemarin, mual
tidak nafsu makan, lemas,tidur menggunakan 2 bantal karena sesak, dan hasil tanda-
tanda vital yaitu suhu : 36,2°C, nadi : 87x/menit, tekanan darah : 110/70 mmHg, dan
RR : 24x/menit, dan hasil pemeriksaan didapatkan hasil hemoglobin 8.8 g/dL (normal
13.2-17.3) saat pasien datang ke RSUD jakarta. Tanda dan gejala yang tidak terjadi
pada pasien adalah sputum dengan bercak darah dan gagal napas. Diagnosa
Pneumonia.

 Format pengkajian :
Jam/tgl MRS :10:35 wib 12 maret 2021
Ruangan : wijaya kusuma RS AK.Gani Palembang
No RM :003456
Tgl pengkajian : 14 maret 2021
Perawat yang mengkaji : erina fressilia wifalza
Jam : 08:30 wib
Sumber data : pasien,keluarga dan status pasien di RS
Metode : wawancara,observasi, dan studi dokumen

A. Pengkajian Identitas

a) Identitas Pasien

b) Nama : Ny. amalia nama :

Tn toni

Umur : 46 Tahun umur : 48 tahun

Jenis kelamin : Perempuan jenis kelamin : laki-laki

Status : Sudah Menikah status : sudah menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga pekerjaan : PNS

Status Kesehatan

a) Status Kesehatan Saat Ini

Pasien mengalami sesak napas, mual tidak nafsu makan, dan lemas.

Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami : demam menggigil keringat dingin, dan

batuk berdahak.

2) Pernah dirawat : Pasien menyatakan tidak pernah dirawat dirumah

sakit

3) Alergi : Ada

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol/dll) : Pasien tidak memiliki

kebiasaan seperti pilihan diatas.

b) Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita

penyakit Pneumonia, dan penyakit menular lainnya.

Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-Kultural-Spiritual)

a) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Pasien tidak pernah makan sayuran.

b) Pola Nutrisi-Metabolik

Frekuensi makan : 1/hari

Nafsu makan : Suka makan 1 hari 2 kali

Jenis makanan : Nasi + telur + tempe + dll.

Kebiasaan sebelum makan : Cuci makan

Makanan yang tidak disukai : Sayuran

Alergi makanan : Tidak adaPantangan makanan : Tidak ada

 c) Pola Eliminasi BAB

Frekuensi BAB : 1x/hari bahkan 1x/2hari

Konsisten : Lembek padat

Keluhan BAB : Sulit BAB

Pengalaman memakai laxantif/pencahar : Tidak pernah BAK

Frekuensi BAK : 3-4x/hari Kebiasaan BAK malam hari : Ada Keluhan

BAK : Tidak ada

d) Pola Aktivitas Aktivitas

Kemampuan 0 1 2 3 4

Perawatan Diri

Makan dan minum Ü

Mandi Ü

Toileting Ü

Berpakaian Ü

Berpindah Ü

Keterangan :

1 : Mandiri

2 : Alat bantu

3 : Dibantu orang lain

4 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total

e) Pola Kognitif dan PersepsiPasien kurang lancar dalam berkomunikasi saat

mengalami sesak napas.

f) Pola Persepsi-Konsep Diri

Pasien kurang terbuka kepada keluarga ketika mengidap sesak napas selama 2 hari
terakhir.
 g) Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit : Pasien tidur maksimal 8 jam/hari. Pasien tidak pernah tidur siang.

Saat sakit : Pasien hanya dapat tidur 5 jam/hari karena gangguan sesak napas dan
batuk berdahak.

h) Pola Peran-Hubungan

Pasien dan keluarga kurang terbuka karena Ny. Amalia menganggap penyakit sesak
napasnya hanya sebentar saja dan akan sembuh dengan cepat.

i) Pola Toleransi Stress-Coping

Pasien akan mengalami sesak napas setelah batuk berdahak yang berlebihan.

j) Pola Nilai-Kepercayaan Agama : Islam Larangan : Tidak ada

Pengkajian Fisik

a) Keadaan umum : Cukup baik

Tingkat kesadaran : Sadar sepenuhnya (komposmetis)

Tanda-tanda vital : N : 76x/menit, TD : 120/80 mmHg

b) Head to toe Tangan Ada dua

Tidak ada goresan Mengeluarkan keringat Kepala dan leher

Insfeksi : Simetris kanan kiri

Jenis rambut : Lurus

Warna rambut : Hitam beruban Kebersihan rambut : Cukup bersih

Dada

Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi : Sonor
Abdomen

Tidak tampak adanya pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan, bising usus (+)
15x/menit.

Mata

Fungsi penglihatan : Ngeblur bila tidak memakai kaca mata Ukuran pupil :
Simetris

Konjuntiva : Pucat

Lensa/iris : Berwarna cokelat Oedema palpebra : Tidak ada Reflek cahaya

: (+)

Telinga

Fungsi pendengaran : Mampu mendengar dengan jelas Fungsi keseimbangan : Baik

Kebersihan : Cukup bersih

Daun telinga : Simetris

Secret : Ada

Warna secret : Coklat Mulut, Gigi dan Bibir

Membran mukosa : Sedikit kering

Kebersihan mulut : Cukup bersih Keadaan gigi : Lengkap

Tanda radang : Tidak ada Kesulitan menelan : Tidak ada

Kulit

Warna kulit : Kuning langsat

Kelembapan : Sedikit lembab karena keringat

Turgor kulit : Cukup baik

Ada atau tidaknya edema : Tidak ada Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Data subjektif :  Gejala yang Adanya penumpukan

   Pasien mengatakan  terjadi mengigil sputum pada saluran
mengigil pada pada malam hari pernafasan yang
malam hari  Keringat dingin mengakibatkan sesak
 Terjadi nya nafas dan pengentalan
 Pasien mengatakan cairan alveolar pada
Sesak nafas
keringat dingin pada tengorokan
 Adanya batuk
malam hari mengakibatkan batuk
berdahak
 Pasien mengatakan  Hilangnya nafsu berdahak
sesak nafas makan
 Terjadi mual
 Pasien mengatakan
jika makan
batuk berdahak
 Dan badan
 Pasien mengatakan menjadi lemas
hilangan nya nafsu
makan

 Pasien mengatkan
mual jika saat mau
makan

 Pasien mengatakan
badan menjadi lemes

Data objektif :

a. N : 76x/menit

b. TD: 120/80 mmHg

c. RR: 22 x/m

d. Suhu : 36,2 o C

Pemeriksaan
laboraturiun

HB : 8,8 g/dl