ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PADA TN.I DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS MUARA BUNGO I
TAHUN 2020

Disusun Oleh
Siska Damayanti, S.Kep
1914901756

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes PERINTIS PADANG

T.A 2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MUARA BUNGO I
TAHUN 2020

I. Identitas diri klien

Nama : Tn.I
Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tanjung
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Tanggal pengkajian : 18 Agustus 2020
Sumber informasi : Keluarga dan klien
II. Status kesehatan saat ini
1. Alasan kunjungan / keluhan utama :
a. Alasan kunjungan :
b. Keluhan pada saat pengkajian :
Klien selalu melihat bayangan bayangan dan selalu mendengar suara yang berbicara
dengan klien, Keluarga mengatakan klien sering berbicara dan tertawa sendiri.
2. Faktor pencetus : Keluarga mengatakan klien dulunya mengonsumsi obat-obtan terlarang
dan minum alcohol, Waktu baru keluar dari RSJ klien sempat membaik, tetapi keadaan
klien sekarang kembali seperti semula dikarenakan perawatan dirumah yang kurang baik
dan klien sering putus obat.
3. Lamanya keluhan: Kurang lebih 5 tahun
5. Faktor yang memperberat : Perawatan dirumah yang kurang baik, dan putus obat.
7. Diagnosa Medic : Skizofrenia

III. Faktor predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : ( √ ) ya ( ) tidak
2. Pengobatan sebelumnya : ( ) berhasil ( √ )kurang berhasil ( )tidak berhasil

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

 Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam
keluarga
Tindakan Kriminal

Riwayat Faktor Predisposisi:

Keluarga klien mengatakan klien sudah dua kali dirawat di rumah sakit jiwa jambi
klien berobatat menggunakan kartu jaminan kesehatan, dan sudah ada perubahan namun
kambuh lagi karena perawatan dirumah yang kurang baik dan putus obat, Sehingga sebulan
kemudian klien masuk kembali untuk mendapatkan perawatan, namun tidak ada
perubahan. Keluarga mengatakan klien tidak pernah mengganggu orang disekitarnya dan
tidak pernah memukul, klien hanya asik dengan dunianya sendiri.
Masalah keperawatan :

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ( ) ya(√ ) tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat

pengobatan/perawatan

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Keluarga klien mengatakan klien hanya tamatan SD dan keluarga klien termasuk keluarga
yang kurang mampu, sehingga klien jarang pulang kerumah dan jadi anak brandalan
dijalanan, dan klien menggunakan obat terlarang.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

IV. Pengkajian fisik

1. Tanda-tanda vital :

TD : 120/80 mmHg
N : 82 x / mnt
S : 36.5oC
 P : 20 x / mnt
Jelaskan :
Tanda-tanda vital klien dalam batas normal.

Masalah keperawatan:

V. Psikososial
1. Genogram

: Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan : Meninggal
: Pasien
Jelaskan : Keluarga klien mengatakan klien hanya tinggal dirumah berdua sama ayahnya,
ibu klien sudah meninggal sejak 5 tahun yang lalu, kakak klien ikut suaminya dan tinggal
jauh dari klien. Ayah klien bekerja sebagai pemulung dan buruh, untuk mencukupi
kebutuhan sehari-hari klien banyak mendapat donasi dari masyarakat sekitar.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

2. Konsep diri.
a. Citra diri klien : Mengatakan bagian tubuh yang disukainya adalah bagian wajahnya.

b. Identitas : Klien seorang laki-laki dan belum menikah.

c. Peran : Klien mengatakan ia anak dari ayahnya, dan dia tidak bekerja.
d. Ideal diri : Klien ingin sembuh
 e. Harga diri : Klien merasa sedih

Masalah keperawatan :

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan orang yang paling berarti adalah ayahnya
b. Peran serta dalam kegiatan masyarakat / kelompok :
Keluarga klien mengatakan ia tidak pernah ikut dalam kegiatan masyarakat.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan ia malas berhubungan dengan orang lain, dan keluarga
mengatakan klien sering diam dirumah kadang-kadang duduk didepan rumah sambil
senyum sendiri dan bebicara sendiri, dan klien jarang berbicara dengan orang
disekitar rumahnya, ia hanya berbicara jika ada yang bertanya.

Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam tetapi dia tidak melakukan salat lima
waktu namun mengaji
b. Kegiatan ibadah : Klien tidak pernah sembahyang

VI. Status mental

1. Penampilan
( ) Tidak rapi
( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
(√ ) Cara berpakaian tidak seperti biasa
2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Lambat
( ) Keras ( ) Membisu
( ) Gagap ( √ ) Tidak mampu memulai pembicaraan
( ) Inkoheren ( ) Apatis
 Jelaskan : Tn.I berpenampilan tidak rapih namun pakaiannya tampak bersih dan selalu
diganti. Saat ditanya klien berbicara lambat dan tidak terarah dan selalu tertawa, gigi
tampak kotor dan kuning badan klien agak bau, klien mandi 1 kali sehari.

Masalah keperawatan :
Defisit perawatan diri berpakaian / berhias
Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran

3. Aktivitas motorik
( )Lesu ( )Tik
( )Tegang ( )Grimacle
(√ )Gelisah ( )Tremor
( )Agitasi ( )Kompulsif
Jelaskan : klien mengatakan setiap mendengar suara yang selalu mengganggu nya dia
merasa gelisah.
Masalah keperawatan gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran

4. Alam perasaan
( )Sedih
( )Putus asa
( )Ketakutan
( )Khawatir
( )Gembira berlebihan
Jelaskan: Klien mengatakan dia sangat senang saat mendengar sesuatu yang selalu
berbicara dengannya.
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran

5. Afek
( )Datar
(√ )Labil
( )Tumpul
( )Tidak sesuai
 Jelaskan klien sering tertawa dan bicara sendiri
Masalah keperawatan :
Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran

6. interaksi selama wawancara

( )Bermusuhan ( )Mudah tersinggung
( )Defensif (√ )Tidak kooperatif
(√ )Kontak mata kurang ( )Curiga
Jelaskan : Pada saat interaksi ditemukan masalah dalam melakukan wawancara klien
banyak tidak menjawab pertanyaan.
Masalah keperawatan :

7. Persepsi
(√ )Pendengaran ( )Perabaan
( )Penghidu ( )Penglihatan ( )Pengecapan
Jelaskan : Klien mengatakan selalu suara yang selalu berbicara dengannya. Suara itu
muncul ketika dia sedang sendiri/melamun, Suara itu muncul tidak menentu
waktunya. Klien tampak mondar-mandir, klien tampak gelisah.
Masalah keperawatan :

8. Proses pikir
( )Sirkumstansial ( )Tangensial ( )Kehilangan asosiasi
( √ )Flight of ideas ( )Blocking ( )Pengulangan pembicaraan
Jelaskan: Pembicaraan klien meloncat-loncat dari satu topik ke topik yang lain dan
terkadang berhenti sebentar lalu dilanjutkan kembali, bicara kurang jelas.
Masalah keperawatan: Kerusakan komunikasi verbal

9. Isi Pikir
( √ )Obsesi
( )Depersonalisasi
( )Fobia
 ( )Ide yang terkait
( )Hipokondria
( )Pikiran magis waham

( )Agama ( )Somatik ( )Kebesaran

( )Curiga ( )Nihilistik ( )Sisip pikir
( )Kontril pikir
Jelaskan : Klien mengalami gangguan obsesi dan tidak mengalami waham. Klien selalu
memikirkan sesuatu.
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran.

10. Tingkat kesadaran

( )Bingung
( )Sedasi
( )Stupor
Disorientasi
( )Waktu
( )Tempat
( )Orang
Jelaskan: klien mampu mengenali orang yang ada disekitarnya.
Masalah keperawatan :

11. Memori
(√ )Gangguan daya ingat jangka panjang
( )Gangguan daya ingat jangka pendek
( )Gangguan daya ingat saat ini
( )Konfabulasi.
Jelaskan: Klien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, jangka pendek, karena
klien tidak dapat menceritakan apa yang dialaminya pada masa lalu.
Masalah keperawatan:
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
( )Mudah beralih ( √)Tidak mampu berkonsentrasi ( )Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: Klien kadang tidak mampu berkonsentrasi ketika ditanya
Masalah keperawatan: Gangguan persepsi sensori halusinasi

13. Kemampuan penilaian

( )Gangguan ringan ( )Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien mencuci tangan terlebih dahulu sebelum makan
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori halusinasi

14. Daya titik diri

( )Mengingkari penyakit yang diderita
( )Menyalahkan hal-hal yang diluar dirinya
Jelaskan : Klien mengatakan bahwa dirinya sedang sakit
Masalah keperawatan : Tiak ada masalah

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan : (√ )Bantuan minimal ( )Bantuan total.
2. BAB/BAK : (√ )Bantuan minimal ( )Bantuan total.
Jelaskan : Klien mampu makan sendiri, makan 3 kali sehari, makanan dan minuman klien
disediakan oleh ayahnya dan masih diarahkan untuk cuci tangan. BAB dan BAK mampu
melakukan sendiri tanpa bantuan orang lain.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri.
3. Mandi : (√ )Bantuan minimal ( )Bantuan total.
4. Berpakaian/berhias : (√ )Bantuan minimal ( )Bantuan total.
5. Istirahat dan tidur.
Tidur siang, keluarga mengatakan klien jarang tidur siang
Tidur malam, lama pukul 12.30 s/d 06.00 WIB
Kegiatan sebelum atau sesudah tidur
6. Pengunaan obat :( )Bantuan minimal (√ )Bantuan total.
 7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan ( ) Ya (√ ) Tidak
Sistem pendukung ya tidak ( ) Ya (√ ) Tidak
8. Kegiatan di rumah
Mempersiapkan makanan ( ) Ya (√ ) Tidak
Menjaga kebersihan rumah ( ) Ya (√ ) Tidak
Mencuci pakaian ( ) Ya (√ ) Tidak
Pengaturan keuangan ( ) Ya (√ ) Tidak
9. Kegiatan di luar rumah.
Belanja ( ) Ya (√ ) Tidak
Transportasi ( ) Ya (√ ) Tidak
Lain-lain. ( ) Ya (√ ) Tidak
Jelaskan : Klien mampu mandi sendiri dengan diarahkan ayahnya, dan mengganti pakaian
setelah mandi. Klien mampu mengenakan pakaian sendiri setelah mandi, klien setiap hari
mengganti pakaian, bila kuku panjang klien tidak mampu untuk memotong kukunya
sendiri. Jam tidur klien tidak menentu. Klien mampu minum obat sendiri dengan
memerlukan bantuan dalam mengetahui nama obat, dosis, manfaat dan efek yang
ditimbulkan. Dalam perawatan lanjut sampai sekarang klien masih berada dirumah,
sedangkan bentuk sistem pendukung kurang karena keluarga yang mengurus hanya
ayahnya dan ekonomi yang kurang. Klien tidak pernah melakukan kegiatan di dalam
rumah seperti mempersiapkan makanan, menjaga kerapian rumah, mencuci pakaian,
ataupun Mengatur keuangan. Klien tidak suka melakukan kegiatan di luar rumah seperti
belanja, memakai transportasi dan lain-lain. Klien tampak tidak rapih, Gigi tampak kotor
dan kuning badan klien agak bau, klien tampak kurus, klien tampak mandi 1 kali sehari.
Masalah keperawatan :
Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
Defisit perawatan diri.

VIII. Mekanisme Koping

 Adaptif Maladaptif
( √ ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol

( ) Mampu ( √ ) Reaksi lambat atau berlebih

( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan

( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar

( ) Olahraga ( ) Mencederai diri

( ) Lainnya ( √ ) GPS : Halusinasi pendengaran

Jelaskan : Klien mau berbicara dengan orang lain jika ada orang yang bertanya. Reaksi
klien lambat dan klien mengalami halusinasi pendengaran.

Masalah keperawatan :

Ketidakefektifan mekanisme koping.

Halusinasi Pendengaran

IX. Masalah Psikologi dan Lingkungan

( √ ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: Klien lebih kooperatif dengan
ayahnya
( √ ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Klien selalu berinteraksi dengan
ayahnya
( √ ) Masalah dengan pendidikan, spesifik : Klien tamat SD saja.
( √ ) Masalah dengan dukungan pekerjaan spesifik : Klien tidak bekerja.
( √ ) Masalah dengan dukungan Perumahan spesifik: Klien tinggal bersama ayahnya.
( √ ) Masalah ekonomi, spesifik : biaya berobat klien menggunakan BPJS Kesehatan.
( √ ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Klien pernah masuk RSJ dengan
keluhan yang sama.
( √ ) Masalah lainnya, spesifik : Klien ingin sembuh.

Jelaskan : Klien lebih kooperatif dengan ayahnya, selalu berinteraksi dengan ayahnya,
pendidikan klient sampai SD saja, klien tinggal bersama ayahnya, selama menjalani
 perawatan di rumah sakit jiwa klien menggunakan BPJS Kesehatan, klien pernah masuk
RSJ dengan keluhan yang sama, sekarang klien hanya memikirkan untuk kesembuhannya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

X. Pengetahuan kurang tentang :

( √ ) Penyakit jiwa
( ) Faktor presipitasi
( ) Koping
( ) Sistem pendukung
( ) Penyakit fisik
( ) Obat-obatan ( ) Lainnya.
Jelaskan : Keluarga klien belum mampu mengetahui penyakit yang dialami klien
sekarang.
Masalah keperawatan : Defisit pengetahuan
Analisa Data
Data Masalah
DS : Gangguan persepsi sensori berhubungan
- Klien mengatakan mendengar suara dengan gangguan pendengaran
yang mengajaknya berbicara
- Keluarga klien mengatakan klien sering
berbicara sendiri
- Keluarga klien mengatakan klien sering
tertawa dan tersenyum sendiri
- Keluarga klien mengatakan klien sering
melamun dan menyendiri
DO :
- Mondar mandir
- Bicara sendiri
- Senyum-senyum sendiri
- Tertawa sendiri
- Melihat kesatu arah
 - Kontak mata kurang
- Disorientasi waktu, situasi, tempat dan
orang
- Melamun
- Tidak kooperatif

XI. Aspek medik.

Diagnosa Medik : Skizofrenia Residual
Terapi Medik : CPZ (Chlorpromazine), HLD (Haloperidol), THP (Thihexilpenidyl)

XII. Daftar Masalah Keperawatan.

1. Ganguan persepsi sensori
2. Harga diri rendah
3. Defisit perawatan diri
4. Defisit pengetahuan

XIII. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

 Diagnosa Rencana Tindakan Tindakan Keperawatan Paraf dan Nama
Tujuan Kriteria Hasil
Keperawatan
Gangguan TUM: 1. Ekspresi wajah 1. Bina hubungan saling 1. Hubungan
persepsi sensori Klien tidak bersahabat, percaya dengan saling percaya
berhubungan mengalami menunjukkan rasa mengungkapkan prinsip merupakan
dengan gangguan senang, ada komunikasi terapeutik : dasar untuk
gangguan persepsi sensori kontak mata, mau a) Sapa klien dengan ramah, kelancaran
pendengaran (halusinasi) berjabat tangan, baik verbal maupun non hubungan
selama dalam mau menyebutkan verbal interaksi
perawatan. nama, mau b) Perkenalkan diri dengan selanjutnya
TUK : menjawab salam, sopan
1. Klien dapat klien mau duduk c) Tanyakan nama lengkap
membina berdampingan klien & nama panggilan
hubungan dengan perawat, yang disukai klien
saling percaya mau d) Jelaskan tujuan
mengutarakan pertemuan
masalah yang di e) Jujur dan menepati janji
hadapi. f) Tunjukkan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya
g) Beri perhatian pada klien
dan perhatian kebutuhan
dasar pasien

2. Klien dapat Klien dapat 1. adakah kontak sering dan Kontak sering
mengenali menyebutkan singkat secara bertahap tapi singkat
halusinasinya waktu, isi, 2. Observasi tingkah laku selain membina
frekuensi klien terkait dengan hubungan saling
timbulnya halusinasinya, bicara dan percaya, juga
halusinasi tertawa tanpa stimulus, dapat
memandang kekiri/kekanan memutuskan
atau kedepan seolah-olah halusinasi
ada teman bicara Dengan
3. Bantu klien mengenali mengetahui
halusinasinya waktu, isi dan
a. Jika menemukan yang frekuensi
sedang halusinasinya, munculnya
tanyakan apakah ada suara halusinasi
yang didengar mempermudah
b. Jika klien menjawab ada, tindakan
 lanjutkan : apa yang keperawatan
dikatakan klien yang akan
c. Katakan bahwa perawat dilakukan
percaya klien mendengar perawat
suara itu, namun perawat Untuk
sendiri tidak mendengarnya mengidentifikasi
(dengan nada bersahabat pengaruh
tanpa halusinasi klien
menuduh/menghakimi)
d. Katakan pada klien
bahwa ada klien juga

3. Klien dapat Klien dapat 1. Identifikasi bersama klien Upaya untuk

mengontrol menyebutkan cara tindakan yang memutuskan
halusinasinya tindakan yang dilakukan jika terjadi siklus halusinasi
biasa dilakukan halusinasi sehingga
untuk (tidur,marah,menyibukkan halusinasi tidak
mengendalikan diri ) berlanjut.
halusinasinya. 2. Diskusikan manfaat cara Reinforcemen
yang dilakukan klien, jika positif akan
bermanfaat beri pujian meningkatkan
3. Diskusikan cara harga diri klien

4. klien dapat 1. Klien dapat 1. Anjurkan klien untuk 1. Untuk

dukungan dari membina memberitahu keluarga jika mendapatkan
keluarga dalam hubungan saling mengalami halusinasi bantuan
mengontrol percaya dengan 2. Diskusikan dengan keluarga
halusinasi perawat keluarga (pada saat mengontrol
halusinasi dan

5.Klien dapat Klien dan 1. Diskusikan dengan klien Dengan

memanfaatkan keluarga dapat dan keluarga tentang dosis, mengetahui efek
obat dengan menyebutkan frekuensi manfaat obat samping obat
baik manfaat, dosis dan 2. Anjurkan klien minta klien akan tahu
efek apa yang harus