Depertemen keperawatan jiwa

Program pendidikan profesi ners

STIKES PANAKKUKANG MAKASAR

Asuhan Keperawatan Dengan Prespsi Sensori” Halusinasi

Pendengaran Pada Ny “R”
Di Puskesmas Jongaya

Disusun Oleh:
WA ODE MULYANA S.Kep
16.04.010

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKUKKANG

PRODI PROFESI NERS
MAKASSAR
2017
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
Ruang rawat : Tanggal dirawat:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ny. R
Tang pengkajian : 16 Mei 2017
Umur : 44 th
II. ALASAN MASUK
Klien mengatakan alasan masuk yaitu berawal bari rewelnya anaknya setiap malam dan
mengakibatkan dirinya tidak bisa tidur dan lama kelamaan menjadi susah tidur. Karna
setiap malam susah mulai mendengar suara-suara yang tidak nyata. 1 minggu klienn
akhirnya di bawa di RS dadi.
III.FAKTOR PRESDIPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
 Ya
Sebelumnya klien pernah mengalami gangguan jiwa pada tahun 2003 dan berobat
di RS DADI
2. Pengobatan sebelumnya
 Kurang Berhasil
3. Trauma usia pelaku korban saksi

jelaskan: klien mengatakan tidak pernah mengalami trauma

4. Adakah anggota keluarga yang gangguan jiwa

 Ada

Hubungan keluarga : kakak kandung

Gejala : sering mendengar suara-suara

Riwayat pengobatan : pernah berobat di RS dadi

Masalah keperawatan halusinasi pendengaran

5. Pengalaman masa lalu yag tidak menyenangkan : di kasi masuk di RS dadi

Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran

IV.PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : TD : 160/100 mmHg
 S : 36,7 C
N : 78 X/i
P : 20 X/i
2. Ukur : BB: kg TB:
3. Keluhan fisik: tidak ada

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

G1

GII

GIII

Ket:

: Laki-laki : Kawin : Klien

: Perempuan ------ : Satu Rumah

X : Meninggal ? : Tidak di ketahui

G1: Orang tua klien laki- sudah meninggal karena faktor usia

GII : Klien merupakan anak ke 6 dari 8 bersaudara dan tinggal erumah dengan anak dan
suaminya

GIII: klien memiliki 4 orang anak dimana 2 laki-laki dan 2 perempuan.

2. Konsep diri
 a. Citra tubuh : klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota tubuhnya
dan mensyukuri atas pemberian Tuhan ini.
b. idintitas : klien mampu menyebutkan nama, alamat, status dan senang
menjadi perempuan
c. peran : sebelum sakit klien mengatakan dirinya sebagai ibu rumah
tangga dan saat ini klie mengatakan sebagai ibu rumah tangga
d. ideal diri : harapan klien ingin menjadi yang lebih baik dari sekarang dan
semoga tidak sakit lagi
e. harga diri : klien mengatakan sebagai ibu rumah tangga

masalah keperawatan: tidak ada masalah

3. hubungan sosial
a. orang yang berarti: klien mengatakan di rumah dekat dengan semua anggota
keluarganya
b. peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: klien mengatakan aktif dalam
mengikuti kegiatan di masyarakat di lingkungan rumahnya
c. hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: :klien mengatakan tidak ada
hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain

masalah keperawatan : tidak ada masalah dalam hubungan sosial

4. spritual
a. nilai dan keyakinan : klien beragama islam serta yakin dan percaya pada
allah SWT
b. kegiatan ibadah : klien melaksanakan sholat 5 waktu
VI.STATUS MENTAL
1. Penampilan

jelaskan: berpenampilan sewajarnya

masalah keperawatan : tidak ada masalah dendan status mental

2. pembicaraan:

jelaskan : klien menjawab pertanyaan perawat dengan baik, klien kooperatif, kontak
mata ada, klien mampu memulai pembicaraan klien memakai bahasa Indonesia, suara
jelas, intonasi cukup.
 masalah keperawatan: tidak ada masalah

3. aktivitas motorik

jelaskan: tingkat aktivitas klien tenang, mampu melakukan aktivitas sehari-hari

sebagai ibu rumah tangga

masalh keperawatan: tidak ada masalah

4. alam perasaan

jelaskan : klien merasa senang telah merasa baikkan

masalah keperawatan: tidak ada masalah

5. afek

jelaskan: afek klien adekuat, klien merespon stimulus yang diberikan, klien
tersenyum pada saat perawat tersenyum.

masalah keperawatan: tidak ada masalah

6. interaksi selama wawancara

jelaskan: klien kooperatif saat diajak berdiskusi, ada kontak mata, mau tersenyum
dan menjawab pertanyaan perawat.

masalah keperawatan : tidak ada masalah

7. persepsi
halusinasi :
 pendengaran

jelaskan: saat pengkajian klien mengatakan tidak pernah mendengar suara-suara

masalah keperawatan :

8. isi pikir

jelaskan : klien mengatakan senang dengan keadaannya saat ini karena sudah mulai
melakukan aktifitas normal

masalah keperawatan: tidak ada masalah

9. arus pikir

jelaskan: arus pikir klien koheren dibuktikan dengan pada waktu interaksi klien
mampu menjawab sesuai dengan pertanyaan. Bentuk pikir klien realistis dibuktikan
dengan pikiran klien sesuai dengan kenyataan yang dialami.

masalah keperawatan : tidak ada masalah

10. tingkat kesadaran

jelaskan: secara kuantitatif tingkat kesadaran klien composmentis, secara kualitatif

klien mampu beradaptasi perawat dan mahasiswa

masalah keperawatan: tidak ada masalah

11. memori

jelaskan: klien tidak memiliki gangguan daya ingat angka panjang, jangka pendek
maupun daya ingat saat ini. Klien mampu menyebutkan tahun kelahirannya, klien
mampu menyebutkan kapan pertama kali mulai hausinasi dan mampu menyebutkan
aktivitasnya serta nama obat dan waktu minum obat:

masalah keperawatan: tidak ada masalah

12. tingkatkan konsentarasi dan berhitung

jelaskan klien mampu membaca dan mampu menjawab soal yang diberikan perawat,
jika klien memiliki uang 15.000 rupiah lalu dibelikan sayur 4000 rupiah dan ikan
10.000 rupiah berapa sisa uang yang masih dimiliki? Klien mampu menjawab dengan
benar yaitu 1000 rupiah.

masalah keperawatan: tidak ada masalah

13. kemampuan penilaian

jelaskan: klien mengatakan sangat senang kepada keluarganya karena keluarga telah
mendampingi dan mendukung klien selama klien sakit.

masalah keperawatan: tidak ada masalah

14. daya titik diri

 jelaskan : klien mengatakan masih meminum obat-obat yang di berikan perawat
dengan dosis 0,5. Jika obatnya habis maka klien akan mengambilnya di RS.

masalah keperawatan: tidak ada masalah

VII. MEKANISME KOPING

Klien mengatakan sering berbicara pada orang lain, mampu menyelesaikan
masalahnya, serta melakukan aktivitas sehari-harinya sebagai ibu rumah tangga.

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, klien mengatakan tidak ada masalah
 Masalah dengan pendidikan, klien mengatakan tidak ada masalah
 Masalah dengan pekerjaan, klien mengatakan tidak ada masalah karena klien
hanya ibu rumah tangga
 Masalah dengan perumahan, klien mengatakan tidak ada masalah
 Masalah dengan ekonomi, klien mengatakan untuk ekonomi klien dan keluarga
hanya mampu untuk makan sehari-hari
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, Klien mengatakan kalau sakit biasa
berobat ke puskesmas yang ada disekitar jongaya dan RS. Klien mengatakan
tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan.

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

IX.KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Klien mengatakan tidak paham mengenai penyakit yang sedang di deritanya.

Masalah keperawatan: kurang pengetahuan

X. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik:
 Terapi medik:
 Trifluoperazine 5 mg     1x1
 Tryhexypenidyl 2 mg    1x1
 Chlorpromazine 100 mg    0,5x1       
Analisa Data :

Data Masalah
Subjektif:
 Klien mengtakan sering mendengar  Gangguan presepsi: halusinasi
kata-kata untuk menyuruh klien pendengaran
untuk pergi dari rumah
 Klien mengatakan tidak paham  Kurang pengetahuan
mengenai penyakit yang sedang di
deritanya.

Objektif: klien nampak tenang

XI.DAFTAR MASALAH
Resiko Perilaku Kekerasan Terhadap diri sendiri dan orang lain Akibat

Halusinasi pendengaran Masalah utama

Isolasi sosial Penyebab

XII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi (pendengaran dan penglihatan).
2. Isolasi sosial.
3. Resiko perilaku kekerasan (diri sendiri, orang lain, lingkungan, dan verbal).
 XIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi
1 Gangguan persepsi 1. Klien dapat Setelah 1x interaksi, klien 1.1.1. Bina hubungan saling percaya Hubungan saling percaya
sensori : halusinasi membina menunjukkan: dengan menggunakan prinsip merupakan dasar untuk
huungan saling Ekspresi wajah komunikasi terapeutik : kelancaran hubungan
percaya bersahabat, menunjukkan a. Sapa klien dengan ramah interaksi selanjutnya
rasa senang, ada kontak baik verbal maupun
mata, mau berjabat nonverbal
tangan, mau b. Perkenalkan diri dengan
menyebutkan nama, mau sopan
menjawab salam, klien c. Tanyakan nama lengkap
mau duduk berdampingan klien dan nama panggilan
dengan perawat, mau yang disukai klien
mengutarakan masalah d. Jelaskan tujuan pertemuan
yang dihadapi e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikapempati
dan menerima klien apa
adanya
g. Beri perhatian pada klien
dan perhatikan kebutuhan
dasar klien
2. Klien dapat Setelah 1x interaksi Klien 2.1.1. Adakah kontak sering dan Kontak sering tapi singkat
mengenali dapat : singkat secara bertahap. selain membina hubungan
halusinasinya saling percaya, juga dapat
memutuskan halusinasi
 menyebutkan waktu, 2.1.2. Observasi tingkah laku klien Mengenal perilaku pada
isi, frekuensi terkait dengan halusinasinya: saat halusinasi timbul
timbulnya halusinasi bicara dan tertawa tanpa memudahkan perawat
stimulus, memandang ke kiri dalam melakukan
atau ke kanan atau ke depan intervensi
seolah-olah ada teman bicara
 Klien dapat 2.1.3. Bantu klien mengenali Mengenal halusinasi
mengungkapkan halusinasinya memungkinkan klien
perasaan terhadap a. Jika menemukan yang untuk menghindarkan
halusinasinya sedang halusinasi, faktor pencetus timbulnya
tanyakan apakah ada suara halusinasi
yang didengar
b. Jika klien menjawab ada,
lanjutkan : apa yang
dikatakan
c. Katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar
suara itu, namun perawat
 sendiri tidak
mendengarnya (dengan
nada bersahabat tanpa
menuduh atau
menghakimi)
d. Katakan bahwa ada juga
yang seperti klien
2.1.4. Diskusikan dengan klien Dengan mengetahui
a. Situasi yang menimbulkan waktu, isi dan frekuensi
atau tidak menimbulkan munculnya halusinasi
halusinasi mempermudah tindakan
b. Waktu dan frekuensi keperawatan klien yang
terjadinya halusinasi (pagi, akan dilakukan perawat
siang, sore dan malam
atau jika sendiri, jengkel
atau sedih)
2.1.5. Diskusikan dengan klien apa Untuk mengidentifikasi
yang dirasakan jika terjadi pengaruh halusinasi klien
halusinasi (marah atau takut,
sedih, senang) beri kesempatan
mengungkapkan perasaannya
3. Klien dapat Setelah 1x interaksi Klien
mengontrol dapat :
halusinasinya  Klien dapat 3.1.1. Identifikasi bersama klien cara Upaya untuk memutuskan
menyebutkan tindakan yang dilakukan jika siklus halusinasi sehingga
tindakan yang biasa terjadi halusinasi (tidur, marah, halusinasi tidak berlanjut
dilakukan untuk menyembunyikan diri, dll)
mengendalikan 3.1.2. Diskusikan manfaat cara yang Reinforcement positif akan
halusinasinya. dilakukan klien, jika meningkatkan harga diri
 Klien dapat bermanfaat beri pujian klien
menyebutkan cara 3.1.3. Diskusikan cara baru untuk Memberikan alternatif
baru memutus atau mengontrol pilihan bagi klien untuk
 Klien dapat memilih halusinasi : mengontrol halusinasi
cara mengatasi 1) Katakan “saya tidak mau
halusinasi seperti dengar kamu” (pada saat
yang telah halusinasi terjadi)
didiskusikan dengan 2) Menemui orang lain
klien (perawat /teman /anggota
keluarga) untuk bercakap-
cakap atau mengatakan
halusinasi yang terdengar
3) Membuat jadwal kegiatan
sehari-hari agar halusinasi
tidak muncul
 4) Minta keluarga /teman
/perawat jika nampak
bicara sendiri
3.1.4. Bantu klien memilih dan Memotivasi dapat
melatih cara memutus meningkatkan kegiatan
halusinasi secara bertahap klien untuk mencoba
memilih satu cara
mengendalikan halusinasi
dan dapat meningkatkan
harga diri klien
4. Klien dapat 4.1.1. Anjurkan klien untuk memberi Untuk mendapatkan
dukungan dalam Setelah 1x interaksi Klien tahu keluarga jika mengalami bantuan keluarga
mengontrol dapat : halusinasi mengontrol halusinasi
halusinasi  Klien dapat membina 4.1.2. Diskusikan dengan keluarga Untuk mengetahui
hubungan saling (pada saat berkunjung/pada pengetahuan keluarga dan
percaya dengan saat kunjungan rumah): meningkatkan kemampuan
perawat a. Gejala halusinasi yang pengetahuan tentang
 Keluarga dapat dialami klien halusinasi
menyebutkan b. Cara yang dapat dilakukan
pengetian, tanda dan klien dan keluarga untuk
kegiatan untuk memutus halusinasi
mengendalikan c. Cara merawat anggota
 halusinasi keluarga untuk memutus
halusinasi di rumah, beri
kegiatan, jangan biarkan
sendiri, makan bersama,
bepergian bersama
d. Beri informasi waktu
follow up atau kapan perlu
mendapat bantuan :
halusinasi terkontrol dan
resiko mencederai orang
lain
5. Klien dapat
memanfaatkan Setelah 1x interaksi Klien
obat dengan baik dapat : 5.1.1. Diskusikan dengan klien dan Dengan menyebutkan
 Klien dan keluarga keluarga tentang dosis, dosis, frekuensi dan
dapat menyebutkan frekuensi manfaat obat manfaat obat
manfaat, dosis dan
efek samping obat 5.1.2. Anjukan klien minta sendiri Diharapkan klien
 Klien dapat obat pada perawat dan melaksanakan program
mendemonstrasikan merasakan menfaatnya pengobatan. Menilai
penggunaan obat kemampuan klien dalam
secara benar pengoatannya sendiri
 Klien dapat informasi 5.1.3. Anjurkan klien bicara dengan Dengan mengetahui efek
tentang efek samping dokter tentang manfaat dan samping obat klien akan
obat efek samping obat yang tahu apa yang harus
 Klien dapat dirasakan dilakukan setelah minum
memahami akibat obat
berhenti minum obat 5.1.4. Diskusikan akibat berhenti Program pengobatan dapat
 Klien dapat minum obat tanpa konsultasi berjalan sesuai rencana
menyebutkan prinsip Dengan mengetahui
5 benar penggunaan prinsip penggunaan obat,
5.1.5. Bantu klien menggunakan obat
obat maka kemandirian klien
dengan prinsip benar
untuk pengobatan dapat
ditingkatkan secara
bertahap
XIV. Strategi Pelaksanaan

Strategi Pelaksanaan
SP1P SP1K
1) Mengidentifikasi jenis halusinasi 1) Mendiskusikan masalah yang
klien. dirasakan keluarga dalam merawat
2) Mengidentifikasi isi halusinasi klien. klien.
3) Mengidentifikasi waktu halusinasi 2) Memberikan pendidikan kesehatan
klien. tentang pengertian halusinasi, jenis
4) Mengidentifikasi frekuensi halusinasi halusinasi yang dialami klien, tanda
klien. dan gejala halusinasi, serta proses
5) Mengidentifikasi situasi yang dapt terjadinya halusinasi.
menimbulkan halusinasi klien. 3) Menjelaskan cara merawat klien
6) Mengidentifikasi respon klien terhadap dengan halusinasi.
halusinasi klien.
7) Mengajarkan klien menghardik
halusinasi.
8) Menganjurkan klien memasukkan cara
menghardik ke dalam kegiatan harian.
SP2P SP2K
1) Mengevaluasi jadwal harian klien. 1) Melatih keluarga mempraktikkan cara
2) Melatih klien mengendalikan merawat klien dengan halusinasi.
halusinasi dengan cara bercakap-cakap 2) Melatih keluarga melakukan cara
dengan orang lain. merawat langsung kepada klien
3) Menganjurkan klien memasukkan ke halusinasi.
dalam jadwal kegiatan harian.
SP3P SP3K
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian 1) Membantu keluarga membuat jadwal
klien. aktivitas dirumah termasuk minum
2) Melatih klien mengendalikan obat.
halusinasi dengan cara melakukan 2) Menjelaskan Pollow Up klien setelah
kegiatan. pulang.
3) Menganjurkan klien memasukkan ke
dalam jadwal kegiatan harian.
SP4P
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
 klien.
2) Memberikan pendidikan kesehatan
tentang penggunaan obat secara
teratur.
3) Menganjurkan klien memasukkan ke
dalam jadwal kegiatan harian.