RESUME PADA KLIEN NY..

M DI RS JIWA BANGLI DENPASAR

BALI PADA TANGGAL 6-8 JUNI 2023

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Inisial : Ny. M
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : IRT (Ibu rumah tangga)
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat pengkajian : Klien mengatakan harus rajin berdoa
supaya bisa menjadi seperti dewi kebaikan. Klien juga mengatakan ingin
sekali menjadi Dewi Kebaikan
b. Riwayat penyakit :
Klien mengatakan dulu waktu kelas 4 SD pernah mengalami kekerasan
seksual yang dilakukan oleh pamannya sendiri. Dari situ klien merasa sangat
trauma, stress sampai klien merasa takut jika bertemu dan melihat laki-laki.
Klien juga mengatakan sempat dipasung karna klien tidak mau mandi dan
tidak mau memakaikan baju. Klien juga mengatakan sakitnya hilang timbul
dan terakhir sakitnya ini muncul ketika suami pertamanya meninggal dan klien
dijodohkan oleh orang tuanya dengan orang lain. Dari situ klien sering
keluyuran dimalam hari karna mau berdoa dipura dan tetangga merasa
terganggu sehingga suami dan keluarganya mengantar klien ke RS Jiwa
bangli.
3. Faktor predisposisi :
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya
Jelaskan: Klien mengatakan pernah mengalami kekerasan seksual pada kelas 4
SD dan pelakunya adalah pamannya sendiri
 b. Pengobatan sebelumnya
Berhasil √ Kurang berhasil tidak berhasil
c. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya
Hubungan : Ayah kandung klien
Gejala : Klien mengatakan ayahnya bertingkah seperti seorang
peramal
Riwayat pengobatan : Ayah klien mengatakan pernah dirawat di RS jiwa
bangli

d. Ceritakan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Klien

mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkan adalah saat diperkosa oleh
pamannya sendiri saat kelas 4 SD dan saat suami pertamanya meninggal.
e. GENOGRAM

Keeterangan:

= Laki-laki = Meninggal

= Perempuan = Klien
4. Faktor presipitasi (Kondisi Pencetus timbulnya gangguan jiwa):
Jelaskan: klien mengatakan penyebab terjadinya gangguan jiwa adalah saat
mengingat kembali kejadian dimasa lalu
5. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital :
TD : 108/83
N : 103
RR : 18x/m
S : 36,1
b. Keluhan fisik : klien mengatakan tidak ada keluhan fisik
6. Psikososial
a. Konsep Diri
 Citra Tubuh : Klien mengatakan menyukai seluruh tubuhnya dan
tidak ada yang cacat

 Harga diri : Klien mengatakan merasa malu karna

 Peran : Klien mengatakan dirinya seorang ibu rumah tangga

dan masi

 Ideal diri : klien mengatakan merasa sedih karna belum bisa

menjadi ibu yang baik bagi anak-anaknya

 Identitas diri : klien mengatakan dirinya adalah anak pertama dari 2

bersaudara

b. Hubungan sosial
 Sebutkan Orang yang paling berarti bagi pasien!
Klien mengatakan orang yang paling berharga dalam hidupnya adalah
keluarga dan anak-anaknya
 Jelaskan! bagaimana kehidupan pasien dalam bermasyarakat?
Klien mengatakan baik-baik saja
  Jelaskan! apakah klien memiliki hambatan dalam bergaul di masyarakat?
Ya
Penjelasan: Klien mengatakan sebelum ke RS ada hambatan dalam
bergaul dimasyarakat karna penyakit yang dia derita.
c. Spiritual
 Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan dirinya beragama hindu dan
percaya kepada dewa dan klien mengatakan ingin sekali menjadi dewi
kebaikan.
 Kegiatan ibadah :
7. Stasus mental (Berikan tanda centang)
1) Penampilan : rapi ( √ ), cara berpakaian tidak sesuai ( ) tidak
rapi ( )
Jelaskan : Klien tampak rapi dan klien mandi memakaikan
sabun
2x sehari pagi dan sore
2) Pembicaraan : cepat ( √ ), keras ( ), gagap ( ), inkoherensi ( ), apatis
( ), lambat ( ), membisu ( ), tidak mampu memulai pembicaraan ( ).
Jelaskan : Klien berbicara cepat, jelas dan mudah dipahami

3) Aktivitas Motorik : Lesu ( ), tegang ( ), gelisah ( ), grimasen ( ), tremor

( ), kompulsif ( ),
Jelaskan : Aktivitas motorik klien tampak baik

4) Alam perasaan : sedih (√ ), ketakutan ( ), putus asa ( ), cemas ( ),

gembira berlebihan ( ), Senang ( )
Jelaskan : Klien mengatakan merasa sedih karna tidak bisa
betemu dengan anaknya
5) Afek (perasaan) dan emosi : stabil ( √ ) datar/dangkal ( ), tumpul ( ), labil
( ), anhedonia ( ), kesepian ( ), eforia( ), ambivalensi( ), apatis ( ),
marah ( ), cemas ( )
Jelaskan :
6) interaksi selama wawancara : bermusuhan ( ), tidak kooperatif ( ), mudah
tersinggung ( ), kontak mata kurang ( ), defensif ( ), membisu ( ).
Kooperatif ( √)
Jelaskan : Klien sangat kooperatif saat diwawancara

7) Persepsi : apakah mengalami Halusinasi : (YA/TIDAK)

Tidak
Pendengaran ( ), pengelihatan ( ), perabaan ( ), pengecapan ( ),
penghidung ( ).
Isi Halusinasi :

Frekuensi Halusinasi :
Respon :
Waktu :
Situasi pencetus :

8) Isi Pikir : Obsessi ( ), Phobia ( ), Hipokondria ( ), Depersonalisasi (

), ide yang terkait bunuh diri ( ), pikiran magis ( ), pikiran rendah diri ( ).
Apakah pasien mengalami WAHAM ; (YA/TIDAK)
Jika Ya
Agama ( √ ), Somatik ( ), Kebesaran ( ), Curiga ( ), Nihillistic ( ),
sisip pikir ( ), sear pikir ( ), kontrol pikir ( ).
Isi waham : Klien mengatakan berdoa setiap hari karna
klien ingin menjadi dewi kebaikan, klien juga memperagakan cara berdoa
kepada dewi kebaikan
Frekuensi : 1-2 kali dalam satu hari
Hal yang di lakukan : Klien berdoa didepan patung hindu

9) Tingkat Kesadaran : bingung ( ) , sedasi ( ), stuport ( )

Disorientasi : waktu ( ), tempat ( ), orang ( ).
Jelaskan : klien tampak compos mentis
10) Memori :
Gangguan daya ingat jangka panjang TIDAK
Gangguan daya ingat jangka pendek TIDAK
Gangguan daya ingat saat ini TIDAK
Konfabulasi ( )
Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan daya ingat
djangka panjang dan jangka pendek karna klien masih ingat kejadian
dimasa lalu dan kejadian 1 minggu yang lalu
11) Tanda dan gejala perilaku kekerasan :
 Klien pernah melakukan kekerasan di rumah : Tidak
 Klien pernah mengamok di rumah : Tidak
 Klien mengancam ingin memukul atau merusak barang : Tidak
 Tanda fisik :
Mata melotot : Tidak
Tangan mengancung : Tidak
Berbicara dengan suara keras : pernah ( pernah membentak
suaminya karna sang suami melarang klien untuk berdoa
Klien membentak : Ya (membentak suaminya)
Klien menguasai pembicaraan : Ya
12) Tanda dan gejala isolasi sosial
 Klien tidak pernah keluar rumah : klien mengatakan pernah keluar
rumah
 Klien tidak pernah berbicara dan menemukan orang lain : Ya/
Tidak
 Tanda fisik :
Kepala menunduk : Ya/ Tidak
Muka datar : Ya/ Tidak
Diam : Ya/ Tidak
Kontak mata kurang : Ya/ Tidak
Tidak menjawab pertanyaan : Ya/ Tidak
13) Tanda dan gejala Defisit Perawatan Diri
 Klien menolak membersihkan diri di rumah : Ya/ Tidak
 Penampilan klien tidak rapih dan kotor : Ya/ Tidak
 Klien menggunakan sabun : Ya/ Tidak
  Klien makan dengan baik : Ya/ Tidak
 Klien mampu menggunakan toilet : Ya/ Tidak
 Klien mampu berdandan dan memakai baju : Ya/ Tidak
14) Dukungan Keluarga (Ditanyakan pada keluarga)
Berapa orang yang merawat pasien dan siapa yang paling berperan dalam
merawat pasien?Jelaskan...
Tidak dikaji
Apakah ada keluhan dari keluarga saat melakukan perawatan? Keluhan
seperti apa? Jelaskan...Tidak dikaji
Apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut?
Tidak dikaji
Bagaimana perasaan keluarga saat merawat pasien? Jelaskan...
Tidak dikaji
Apakah keluarga paham terkait program pengobatan? Apakah keluarga
rutin memberikan obat bagi pasien? Jelaskan
Tidak dikaji
Apa harapan keluarga bagi pasien?
Tidak dikaji
 ANALISA DATA

No Data Masalah keperawatan

1 DS:
 Klien mengatakan harus berdoa Gangguan Proses Pikir waham
setiap hari supaya bisa menjadi keagamaan
seperti Dewi kebaikan
 Klien juga mengatakan ingin
sekali menjadi seperti Dewi
kebaikan
DO:
 Klien menunjukan prilaku sesuai
isi waham
 Isi pikir tidak sesuai realitas
 Klien Memperagakan Cara Doa
Kepada Dewi Kebaikan
 POHON MASALAH

Pohon Masalah Waham

Kerusakan Komunikasi Resiko tinggi mencedrai diri sendiri

orang lain dan lkingkungan

Perubahan isi pikir: Waham

Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah

(Nita Fitria, 2010)

B. Diagnosa Keperawatan (Gunakan Bahasa SDKI)

1. Gangguan Proses Pikir waham keagamaan berhubungan dengan stres
berlebihan
 C. Intervensi Keperawatan (Gunakan Bahasa SIKI)
No Diagnosa Luaran keperawatan
Keperawatan (SLKI)
( SDKI)
1 Gangguan Proses Setelah dilakukan tindakan
Pikir waham keperawatan 3x24 jam
keagamaan dirasakan status orientasi
berhubungan dengan membaik dengan kriteria hasil
stres berlebihan  Verbalisasi waham
menurun
 Prilaku waham
menurun
 Perilaku sesuai realita
meningkat
 Isi pikir sesuai realita
meningkat
 Kontrol pikir membaik
 Orientasi kognitif
membaik
Intervensi Kepetawatan
(SIKI)
Manajemen waham
Observasi
 Monitor waham yang isinya
membahaykan diri sendiri,
orang lain dan lingkungan dan
lingkungan
 Monitor efek terapeutik dan
efek samping obat
Terapeutik
 Bina hubungan interpersonal
saling percaya
 Diskusikan waham dengan
berfokus pada perasaan yang
mendasari waham
 Hindari perdebatan tentang
keyakinan yang keliru,
nyatakan keraguan sesuai fakta
 Sediakan lingkunga yang aman
dan nyaman
 Berikan aktivitas rekreasi dan
pengalihan sesuai kebutuhan
 Lakukan intervensi
pengontrolan prilaku waham
Edukasi
 Anjurkan mengungkapkan dan
memvalidasi waham dengan
 orang dipercaya
 Anjurkan melakukan rutinitas
harian secara konsisten
 Jelakan tentang waham dan
penyakit terkait
 Kolaborasi pemberian
obat ,antipsikotik
- Stelosi 2x5 mg
- Clozapine 1x100 mg
 D. Implementasi dan Evaluasi
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tgl Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Selasa Gangguan Proses  Membina hubungan interpersonal S:
06/06/23 Pikir waham 08.00 saling percaya  Klien mengatakan
keagamaan 10.00  Menyediakan lingkungan yang salam kepada
berhubungan aman dan nyaman perawat
dengan stres  Memonitor waham yang isinya  Klien mengatakan
berlebihan membahaykan diri sendiri, orang kabarnya baik
lain dan lingkungan dan  Klien mengatakan
10.15
lingkungan harus sering berdoa
 Diskusikan waham dengan  Klien mengatakan
berfokus pada perasaan yang ingin sekali menjadi
10.20 mendasari waham dewi kebaikan
 Menghindari perdebatan tentang O:
keyakinan yang keliru, nyatakan  Klien tampak
keraguan sesuai fakta Menjawab salam dari
 Memberikan aktivitas rekreasi dan perawat
10.40 pengalihan sesuai kebutuhan  Klien tampak tidak
 Melakukan intervensi pengontrolan tersenyum (muka
prilaku waham datar)
 Menganjurkan mengungkapkan  Klien tampak
dan memvalidasi waham dengan mengungkapkan isi
orang dipercaya wahamnya
 Menganjurkan melakukan rutinitas  Klien tampak
harian secara konsisten memperagakan cara
 Menjelaskan tentang waham dan berdoa kepada dewi
penyakit terkait kebaikan
 Mengkolaborasi pemberian obat  Klien tampak bisa
Antipsikotik melakukan
- Stelosi 2x5 mg  kegiatan terjadwal,
- Clozapine 1x100 mg mencuci piring,
menyapu, merawat
halaman
  Klien tampak
mengerti tentang
waham
 Memberikan obat
- Stelosi 2x5 mg
- Clozapine 1x100 mg
A: Waham Agama
P: masalah teratasi sebagian
intervensi dilanjutkan
Rabu 08.00  Diskusikan waham dengan S:
07/06/23 berfokus pada perasaan yang  Klien mengatakan
mendasari waham salam kepada
 Menghindari perdebatan tentang perawat
keyakinan yang keliru, nyatakan  Klien mengatakan
keraguan sesuai fakta kabarnya baik
 Menyediakan lingkunga yang  Klien mengatakan
aman dan nyaman harus sering berdoa
 Memberikan aktivitas rekreasi dan  Klien mengatakan
pengalihan sesuai kebutuhan ingin sekali menjadi
 Melakukan intervensi pengontrolan dewi kebaikan
prilaku waham
 Menganjurkan mengungkapkan
dan memvalidasi waham dengan O:
orang dipercaya  Klien tampak
 Menganjurkan melakukan rutinitas Menjawab salam dari
harian secara konsisten perawat
 Menjelaskan tentang waham dan  Klien tampak
penyakit terkait tersenyum
 Mengkolaborasi pemberian obat  Klien tampak
antipsikotik mengungkapkan isi
- Stelosi 2x5 mg wahamnya
- Clozapine 1x100 mg  Klien tampak
memperagakan cara
berdoa kepada dewi
kebaikan
 Klien tampak bisa
 melakukan kegiatan
terjadwal, mencuci
piring, menyapu,
merawat halaman
 Klien tampak
mengerti tentang
waham
 Memberikan obat
- Stelosi 2x5 mg
- Clozapine 1x100 mg
A: Waham agama
P: Masalah teratasi sebagian
Intervensi dilanjutkan

08/06/23  Diskusikan waham dengan S:

berfokus pada perasaan yang  Klien mengatakan
mendasari waham salam kepada
 Menghindari perdebatan tentang perawat
keyakinan yang keliru, nyatakan  Klien mengatakan
keraguan sesuai fakta kabarnya baik
 Menyediakan lingkunga yang  Klien mengatakan
aman dan nyaman harus sering berdoa
 Memberikan aktivitas rekreasi dan  Klien mengatakan
pengalihan sesuai kebutuhan ingin sekali menjadi
 Melakukan intervensi pengontrolan dewi kebaikan
prilaku waham O:
 Menganjurkan mengungkapkan  Klien tampak
dan memvalidasi waham dengan Menjawab salam dari
orang dipercaya perawat
 Menganjurkan melakukan rutinitas  Klien tampak
harian secara konsisten tersenyum
 Menjelaskan tentang waham dan  Klien tampak
penyakit terkait mengungkapkan isi
 Mengkolaborasi pemberian obat wahamnya
antipsikotik  Klien tampak
- Stelosi 2x5 mg memperagakan cara
- Clozapine 1x100 mg berdoa kepada dewi
kebaikan
 Klien tampak bisa
melakukan kegiatan
terjadwal, mencuci
piring, menyapu,
merawat halaman
 Klien tampak
mengerti tentang
waham
 Memberikan obat
- Stelosi 2x5 mg
- Clozapine 1x100 mg
A: Waham agama
P: Masalah teratasi sebagian
Intervensi dilanjutkan