FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. IDENTITAS KLIEN
1. Identitas
Nama: Ny.Si
Umur: 39 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Agama: Islam
Pendidikan: Sekolah Dasar
Alamat: Dusun Krajan Desa Gugut
Kecamatan Rambipuji
No.RM:-
Pekerjaan: Tidak Bekerja
Status Perkawinan: Cerai
Tanggal Pengkajian: 19 Mei 2017
Sumber Informasi; Klien dan
Keluarga (Ayah klien)

2. Genogram

Keterangan:

: laki-laki : saudara kandung

: perempuan : klien

: garis perkawinan : cerai

: garis keturunan
 : satu rumah

: meninggal

3. Riwayat penyakit b/d kesehatan jiwa

Keluarga (Ayah) klien mengatakan klien tidak pernah memiliki riwayat penyakit
apapun sebelumnya. Klien tidak pernah mengalami kejang demam ataupun
penyakit saraf saat kecil hingga saat ini.
4. Status mental

5. Riwayat pengobatan (CPZ, HP, THP)/ lain-lain:

Klien sudah menjalani pengobatan sekitar lebih dari satu tahun yang lalu hingga
saat ini. Ayah klien rutin untuk mengambil obat untuk klien di Puskesmas
Rmabipuji. Awalnya klien menjalani pengobatan di Puskesmas Pembantu (Pustu)
Desa Gugut bersama dengan perawat desa. Namun, saat ini ayah klien perlu
mengunjungi Puskesmas Rambipuji setiap hari kamis untuk mengambil
pengobatan klien d Poli Jiwa. Saat ini pengobatan yang diberikan kepada klien
berupa CPZ dan THP.

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

Klien memiliki riwayat pengalaman yang buruk saat masih berusia remaja. Ayah
klien mengatakan bahwa klien pernah mengalami masa buruk dalam menjalani
hubungan. Klien sempat ditinggalkan oleh kekasihnya saat masih di usia sekolah.
Sehingga sejak saat itu klien berubah menjadi pendiam dan selalu melamun
menghadap kea rah rumah kekasihnya yang dulu. Tidak cukup hanya itu klien
kemudia menjalin hubungan kembali dengan seorang pria dari desa sekitar.
Namun setelah memiliki satu anak perempuan, klien kembali ditinggalkan oleh
suami dan anaknya. Klien kembali merasakan stress dan depresi yang
menyebabkan klien menjadi pendiam dan saat malam hari klien selalu keluar
rumah, kemudian berjalan tanpa arah untuk mencari anaknya.
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mempunyai riwayat gagal dalam menjalani hubungan?
( √ ) Ya
( ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya?
( √ ) Berhasil
( ) Kurang berhasil
( ) Tidak berhasil
Jelaskan:Klien pernah gagal dalam menjalani hubungan rumah tangga. Klien
sudah menjalani pengobatan sekitar lebih dari satu tahun yang lalu hingga saat ini.
Hingga saat ini pengobatan yang diberikan kepada klien berupa CPZ dan THP.
3. Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
( ) Aniaya fisik
( ) Aniaya seksual
( ) Penolakan
( ) Kekerasan dalam keluarga
( ) Tindakan kriminal
Jelaskan: Klien tidak memiliki riwayat trauma kekerasan baik fisik maupun
seksual.
4. Anggota Keluarga yang mengalami penyakit yang sama:
( ) Ya
( √ ) Tidak
Jika ada :-
Hubungan Keluarga :-
Gejala :-
Riwayat Pengobatan :-
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
 Klien memiliki riwayat pengalaman yang buruk saat masih berusia remaja. Ayah
klien mengatakan bahwa klien pernah mengalami masa buruk dalam menjalani
hubungan. Klien sempat ditinggalkan oleh kekasihnya saat masih di usia sekolah.
Sehingga sejak saat itu klien berubah menjadi pendiam dan selalu melamun
menghadap kea rah rumah kekasihnya yang dulu. Tidak cukup hanya itu klien
kemudia menjalin hubungan kembali dengan seorang pria dari desa sekitar.
Namun setelah memiliki satu anak perempuan, klien kembali ditinggalkan oleh
suami dan anaknya. Klien kembali merasakan stress dan depresi yang
menyebabkan klien menjadi pendiam dan saat malam hari klien selalu keluar
rumah, kemudian berjalan tanpa arah untuk mencari anaknya.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital :
TD: 90/60 mmHg HR:95 kali/menit S:36,2 0C RR:18 kali/menit
2. Ukur: BB: 41 Kg TB:142 cm
3. Keluhan fisik
Klien mengeluhkan mual dan pusing serta nafsu makan menurun. Klien
mengatakan hanya makan sedikit saja saat ini karena mual yangn dirasakannya.
Diagnosa Keperawatan
Mual

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Konsep Diri
a. Citra tubuh
Klien mengatakan tidak merasakan apa-apa tentang dirinya saat ini.
Klien mengatakan bahwa saat ini memiliki penampilan yang sama
dengan orang disekitarnya.
b. Identitas
Klien mengatakan bahwa dia adalah seorang wanita dan dapat
membedakan jenis kelamin antara perempuan dan laki-laki
c. Peran
Klien mengatakan biasanya membantu ayahnya untuk mengerjakan tugas
rumah tangga seperti mencuci piring, mencuci pakaian dan masak. Namun
masih tetap dengan bantuan ayahnya karena klien masih sering bingung untuk
apa yang akan dilakukan dan cara melakukan dengan benar.
d. Ideal Diri
Klien mengatakan bahwa klien ingin dapat bisa membantu ayahnya
mengerjakan pekerjaan rumah namun klien terkadang masih sering bingung
untuk melakukan pekerjaan rumah tangga.
e. Harga Diri
Klien mengatakan apa yang dapat dilakukannya saat ini masih belum seperti
apa yang diinginkannya. Namun klien beruntung ayah klien selalu
membantunya dan memberikannya semangat untuk membantu di rumah.

DiagnosaKeperawatan
 Harga diri rendah situasional

2. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Klien memiliki seorang ayah yang sangat menyayangi klien dan selalu rutin
untuk mendapatkan pengobatan untuk klien.
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Klien selalu aktif dalam kegiatan senam bersama warga desa setiap hari minggu
di balai desa setempat.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain
Klien cenderung pendiam dan tidak banyak bicara, sehingga klien sulit
untuk memulai interaksi dengan orang baru jika tidak diajak bicara
terlebih dahulu

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Keluarga mengataka bahwa hal yang terjadi pada klien saat ini memang sudah
takdir yang ditentukan oleh Allah SWT.
b. Kegiatan ibadah
Klien selalu rutin mengikuti acara pengajian yang diadakan di sekitar rumahnya
bersama ibu-ibu di sekitar rumah klien.

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan
pemakaian sarana/prasarana atau instrumentasi dalam mendukung
penampilan, apakah klien:
( ) Tidak rapi
( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) Cara berpakaian tidak sesuai
Jelaskan: Klien tidak memiliki gangguan dalam berpakaian, mandi, dan toileting.
Klien terlihat rapi dalam berpakaian memakai pakaian yang sesuai dan
menggunakan kerudung setiap hari. Ayah klien mengatakan bahwa klien juga
mandi teratur dan mencuci pakaian setiap hari walaupun masih perlu bantuan ayah
klien.
2. Pembicaraan
( ) Cepat
( ) Keras
( ) Gagap
( ) Inkohertensi
( ) Apatis
( ) Lambat
( ) Membisu
( √ ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan: Klien terkesan pendiam dan pemalu saat berinteraksi dengan orang
lain. Klien lebih suka mendengarkan pembicaraan orang disektarnya dan
jarang sekali membuka pembicaraan apabila tidak ditanya terlebih dahulu.

3. Aktivitas Motorik
( ) Lesu ( ) Tik/Kedutan
( ) Tegang ( ) Grimasem
( ) Gelisah ( ) Tremor
( ) Agitasi ( ) Kompulsif
Jelaskan: Klien tidak mengalami gangguan dalam aktivitas motoriknya
4. Alam Perasaan
( ) Sedih
( ) Ketakutan
( ) Putus asa
( ) Khawatir
( ) Gembiran berlebihan
Jelaskan: Klien tampak tidak ada perubahan roman muka apabila dibahas
mengenai masa lalunya terutama saat kehilangan anaknya yang dibawa pergi
oleh suaminya.
5. Afek
( ) Datar
( ) Tumpul
( ) Labil
( ) Tidaksesuai
Jelaskan: Klien tampak tidak ada perubahan roman muka apabila dibahas
mengenai masa lalunya terutama saat kehilangan anaknya yang dibawa pergi
oleh suaminya.

Interaksi selama wawancara

( ) bermusuhan
( ) tidak kooperatif
( ) mudah tersinggung
( ) kontak mata kurang
( ) curiga
Jelaskan : Interaksi bersama klien saat wawancara tampak tenang. Klien
kooperatif ketika diajukan pertanyaa oleh mahasiswa. Hanya saja klien
cenderung pendiam dan tampak pemalu.
6. Persepsi-Sensorik
Halusinasi/ilusi? Ada/tidak?
( ) pendengaran
( ) penglihatan
( ) perabaan
( ) pengecapan
( ) penghidu
Jelaskan: Klien tidak memiliki gangguan halusinasi baik itu pendengaran,
penglihataan, perabaan maupun penciuman

7. Isi Pikir
 ( √ ) Obsensi ( ) depersonalisasi
( ) Phopia ( ) ide yang terkait
( ) Hipokondria ( ) pikiran magis
Waham
( ) agama ( ) nihilistik
( ) somatic ( ) sisi pikir
( ) kebesaran ( ) siar pikir
( ) curiga ( ) control pikir
Jelaskan: Klien mengatakan bahwa ketikan perasaan dalam dirinya kambuh
klien tidak dapat menghentikannya. Sehingga klien kerap kali bingung dan
berjalan kea rah keluar rumah sendiri tanpa tahu arah dan tujuan.

8. Proses pikir
( ) Circumtansial ( ) Flight of idea
( ) Tangensial ( ) blocking
( ) kehilanganasosiasi ( ) pengulanganpembicaraan/perseverasi
Jelaskan: Tidak ditemukan gangguan proses pikir pada klien

9. Tingkat Kesadaran
( ) bingung ( ) disorientasi waktu
( ) sedasi ( ) disorientasi orang
( ) stupor ( ) disorientasitempat
Jelaskan: Klien tampak dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh
mahasiswa tanpa terlihat bingung. Klien juga dapat menyebutkan waktu hari
ppengkjian
10. Memori
( ) gangguan daya ingat jangka panjang
( ) gangguan daya ingat jangka pendek
( ) gangguan daya ingat saatini
 ( ) konfabulasi
Jelaskan: Klien masih dapat mengingat kejadian yang dilaluinya, seperti klien
masih ingat bahwa dia memiliki saudara dan anak.
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
( ) mudah beralih
( ) tidakmampuberkonsentrasi
( ) tidakmampuberhitungsederhana
Jelaskan Klien masih memiliki konsentrasi yang baik, tidak mudah teralihkan
oleh obyek lain saat dilakukan wawancara.
12. Kemampuan penilaian
( ) gangguan ringan
( ) gangguan bermakna
Jelaskan: Klien mampu menjawab pertanyaan mahasiswa saat ditanya untuk
mengambil kepputusan aktivitas sehari-hari seperti pilihan untuk melakukan
ativitas mandi terlebih dahulu ataupun memilih makan terlebih dahulu. Klien
mengatakan mandi dulu namun tidak dapat menjelaskan alasannya mengapa
memilih pilihan tersebut.
13. Daya tilik diri
( ) mengingkari penyakit yang diderita
( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan: Klien meyadari bahwa dirinya memiliki kekurangan dan tidak
emosional ketika ayah klien menceritakan pengalaman klien maupun keadaan
klien saat ini.

G. KEBUTUHAN SEHARI-HARI
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
( ) makanan
( ) keamanan
( ) perawatan kesehatan
 ( ) pakaian
( ) transportasi
( ) tempat tinggal
( ) uang
Jelaskan: Kebutuhan klien saat ini dibantu oleh ayah klien dan saudara klien
yang tingga berbeda desa dengan klien.
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatandiri
( √ ) mandi
( ) kebersihan
( √ ) makan
( √ ) BAK/BAB
( √ ) Ganti pakaian
Jelaskan: Klien dapat melakukan kegiatan perawatan diri setiap hariya
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
( ) ya
( √ ) tidak
Frekuensi makan sehari : 2x sehari
Frekuensi kedapan sehari : tidak tentu
Nafsu makan:
( ) meningkat
( √ ) menurun
( ) berlebihan
( ) sedikit-sedikit

Berat badan
( ) meningkat
 ( ) menurun
BB terendah: (tidak diketahui) kg
BB tertinggi: 42.kg
Jelaskan: Klien mengatakan mual akhir-akhir ini dan tidak nafsu untuk
makan

c. Tidur
Apakah ada masalah tidur? TIDAK
Apakah merasa segar setelah bangun tidur? YA
Apakah ada kebiasaan tidur siang? TIDAK
Lama tidur siang : - jam
Apa yang menolong tidur?
Keadaan yang sunyi dan lampu yang tidak terlalu terang
Tidur malam jam : 21.00, berapa jam 8 jam
Apakah ada gangguan tidur?
( ) Sulit untuk tidur
( ) Bangun terlalu pagi
( ) Somnambulisme
( √ ) Terbangun saat tidur
( ) Gelisah saat tidur
( ) Berbicara saat tidur
Jelaskan
Klien mengatakan biasanya sering terbangun di malam hari saat tidur
3. PenggunaanObat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan
Klien menjelaskan bahwa dirinya tidak membutuhkan obat tidur
4. Pemeliharaan Kesehatan
 Perawatan Lanjutan YA
Sistem pendukung YA

Diagnosis Keperawatan
 Kesiapan meningkatkan regimen terapeutik

5. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan YA
Menjaga kerapian rumah YA
Mencucipakaian YA
Jelaskan
Klien selalu membantu dalam pekerjaan rumah seperti menyiapkan
makanan, menyapu lantai dan mencuci pakaian walaupun tetap ayahnya
yang mendampinginya
6. Aktivitas di luar rumah
Belanja TIDAK
Transportasi TIDAK
Lain-lain TIDAK
H. MEKANISME KOPING

Adaptif: Maladative:
( √ ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relokasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Menciderai diri
Lain-lain : - Lain-lain: -
J. ASPEK MEDIS

Diagnosa Medis :Halusinasi

Terapi Medis : CPZ dan THP

 K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan konsep diri: Harga Diri Rendah

Jember, 19 Mei 2017

B. Analisa Data

Data Diagnosa Keperawatan

Data Subjektif: Gangguan Konsep Diri: Harga
Klien mengatakan masih belum bisa membantu diri rendah
pekerjaan rumah secara mandiri, saat ini yang
melakukan kegiatan rumah masih ayahnya klien
masih perlu untuk didampingi

Data Objektif:
Klien tampak pendiam dan jarang sekali
membuka pembicaraan
Afek datar

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Tindakan Keperawatan Rasional

No
Tujuan dan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
1 TUM: 1. Bina hubungan saling percaya Membangun hub
. Pasien mampu mengatasi masalah 2. Identifikasi kemampuan dan aspek ungan
positif
saling
yang
percaya
masih
gangguan konsep diri: harga diri dimiliki klien antara perawat dan
rendah 3. Identifikasi kemampuan pasien sehingga
melakukan kegiatan dan aspek memudahkan dalam
TUK 1: positif (buat jadwal) implementasi
Pasien dapat membina hubungan 4. Beri pujian yang realistic dan keperawatan
saling percaya hindarkan memberikan
Kriteria Evaluasi: penilaian yang negative setiap
a. Kontak mata ada bertemu
b. Bersedia berjabat tangan 5. Bantu klien memilihi kegiatan
yang sesuai dengan daftar yang
drencanakan
6. Diskusikan kegiatan yang akan
dipilih
7. Bantu klien memberikan alasan
 atas pilihan yang ditetapkan
Mengetahui
TUK 2: 1. Evaluasi kegiatan harian pasien kemampuan klien
SP 1 dan aspek posited dalam melakukan
Pasien dapat mengidentifikasi 2. Bantu klien mengekspresikan kegiatan untuk
kemampuan dan aspek positif yang dan menggambarkan perasaan menenentukan
dimiliki serta pikirannya intervensi
Kriteria Evaluasi: 3. Identifikasi stressor yang selanjutnya
Pasien mampu mengidentifikasi relevan serta penialaian pasien
kemampuan aspek positif yang dimiliki terhadap stressor tersebut
4. Dukung koping efektif dari
pasien
5. Beri reinforcement positif
TUK 3:
Pasien mampu menetapkan dan 1. Evaluasi kegiatan harian pasien Menentukan
memilih kegiatan yang sesuai sesuai dengan jadwal kegiatan yang dapat
kemampuan 2. Dukung keterampilan dan dilakukan oleh
Kriteria Evaluasi respon positif pasien pasien
Pasien mampu: 3. Libatkan keluarga dalam
a. Memilih kegiatan sesuai perawatan pasien
kemampuan 4. Beri reinforcement positif
b. Merencanakan kegiatan yang sudah
dilatih
SP 2
Klien dapat memilih dan melatih hal
positif dari dalam diri
1. Evaluasi kegiatan harian sesuai Untuk melatih
TUK 4: dengan jadwal yang sudah pasien dalam
Pasien dapat merencanakan kegiatan ditetapkan melakukan kegiatan
harian 2. Tingkatkan aspek postif pasien sesuai dengan
3. Dukung pasien untuk terus kebutuhan pasien
melakukan aspek positif yang
dimiliki
4. Masukkan ke dalam jadwal
harian
INTERVENSI KELUARGA
1 TUM: 1. Mempermudah
Keluarga mampu merawat pasien a. Identifikasi masalah asuhan keperawatan
dengan harga diri rendah di rumah dan b. Jelaskan proses terjadinya pasien dengan harga
menjadi sistem pendukung yang penyakit diri rendah
efektif c. Main peran dalam merawat
pasien
TUK 1 d. Susun rencana tindakan
Kriteria Evaluasi tindakan
Keluarga mampu:
a. Mengidentifikasi kemampuan yang 2.
dimiliki klien a. valuasi kemampuan keluarga
b. Menyediakan fasilitas untuk pasien dalam melatih klien
dalam melakukan kegiatan b. Menyusun rencana tindak lanjut
c. Mendorong pasien untuk dapat c. Evaluasi kemampuan keluarga
melakukan kegiatan d. Evaluasi kemampuan pasien
d. Memberikan pujian untuk klien e. Rencana tindak lanjut
e. Membantu melatih klien dalam f. (follow up dan rujukan)
melakukan kegiatan
f. Membantu menyusun jadwal
kegiatan

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal dan Implementasi keperawatan Evaluasi
Jam
1 Kamis, 6 1. Membina hubungan saling percaya dengan S: Klien mengatakan
Juli 2017 klien bahwa perasaannya hari
Pukul 11.05 a. Mengucapkan salam saat interaksi ini biasa saja
WIB dengan klien
b. Memperkenalkan diri O: Pasien tampak tidak
c. Menananyakan perasaan klien saat ini banyak bicara
d. Memberikan reinforcement positif Pasien tampak meremas-
untuk klien remas kedua tangannya
A:
Pasien mampu mengenal
masalah
P:
Mengidentifikasi
kemampuan klien dalam
melakukan kegiatan di
rumah
2 Jumat, 7 1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek S: Klien mengatakan
Juli 2017 positif yang masih dimiliki klien bisa apabila untuk
Pukul 2. Membantu klien mengungkapkan mengambil air di
09.30 WIB kemampuan yang dapat dilakukan di sumur, dan mencuci
rumah saat ini piring,
3. Bersama klien menyusun jadwal
kegiatan harian yang dapat dilakukan O:
 kllien Klien masih tampak
4. Membantu klien memilih satu diam dan tidak
kegiatan yang mampu dilakukan banyak bicara
klien secara mandiri
5. Memberikan reinforcement postifif A:
kepada klien atas kemampuannya Pasien mampu
dalam menyusun daftar kegiatan menetapkan kegiatan
yang dapat dilakukan yang akan dipilih

P:
Melatih kegiatan
sesuai dengan jadwal

3 Sabtu, 1. Mengevaluasi kemampuan klien dalam S: Klien mengatakan

8 Juli melakukan kegiatan di rumah sesuai sudah bisa cara
2017 dengan kesepakatan sebelumnya: Mencuci menghidupkan
Pukul piring kompor dan
10.00 2. Mengidentifikasi perasaan klien setelah mematikan kompor
WIB melakukan kegiatan yang dipilih
3. Memberikan reinforcement postifif kepada O:
klien atas kemampuannya dalam Klien masih tampak
melakukan kegiatan diam dan tidak
banyak bicara

A:
Pasien mampu
menetapkan kegiatan
yang akan dipilih

P:
Melatih kegiatan
sesuai dengan jadwal

4 1. Mengevaluasi kemampuan klien terhadap

kegiatan yang dapat dilakukan sebelumnya
2. Memberikan reinforcement postifif kepada
klien atas kemampuannya dalam
melakukan kegiatan
3. Memasukkan kegiatan:mencuci piring ke
dalam daftar harian klien
 4. Membantu klien memilih kegiatan kedua
yang dapat dilakukan sesuai dengan daftar
yang disusun
5. Memberikan reinforcement postifif kepada
klien atas kemampuannya dalam memilih
kegiatan selanjutnya dan memotivasi klien
untuk dapat melakukan kegiatan
5 1. Mengevaluasi kemampuan klien dalam
melakukan kegiatan di rumah sesuai
dengan kesepakatan sebelumnya: Mencuci
baju
2. Mengidentifikasi perasaan klien setelah
melakukan kegiatan yang dipilih
3. Memberikan reinforcement postifif kepada
klien atas kemampuannya dalam
melakukan kegiatan
4. Mengidentifikasi kemampuan klien dalam
kepatuhan minum obat secara mandiri
5. Bersama klien menyusun jadwal minum
obat secara mandiri
6. Memberikan reinforcement postif atas
kemampuan klien dalam menyusun jadwal
minum obat
1. Mengidentifikasi perasaan ayah klien
selama merawat pasien
2. Mengidentifikasi terkait masalah yang
dialami ayah klien selama merawat klien
3. Memberikan reinforcement positif atas
kemampuan ayah klien dalam merawat
klien hingga saat ini

1. Melakukan diskusi dengan ayah klien

terkait jadwal harian yang akan dilakukan
klien secara mandiri
2. Memotivasi ayah klien dalam memfasilitasi
klien melakukan kegiatan
3. Memberikan dukungan postif kepada klien
dalam upayanya melakukan kegiatan

1. Mengevaluasi kemampuan klien dan

keluarga dalam menjalankan kegiatan di
rumah
2. Mempertahankan kemampuan ayah klien
dank lien dalam mendukung kegiatan di
rumah