FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : Drupadi TANGGAL DIRAWAT : 25-01-2022

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :Tn.MHS (L) Tanggal Pengkajian : 1 Februari 2022
Umur :17 tahun RM No. : 396329
Informan : klien dan status klien

II. ALASAN MASUK

Klien mengalami perubahan prilaku sejak 2 bulan yang lalu, pernah dirawat di Yayasan Jiwa
Cianjur pada 24 November 2021, kemudian klien berobat jalan pada tanggal 17 Januari 2022
namun belum ada perubahan sehingga klien masuk IGD dengan keluhan gelisah, emosi labil,
sulit tidur dan ada keinginan untuk tawuran dan ingin menyerang orang lain

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Tidak
2. Pengobatan sebelumnya? Tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik : Tidak Ada

Aniaya seksual : Tidak Ada
Penolakan : Tidak ada
Kekerasan dalam keluarga : Tidak Ada
Tindakan kriminal : pelaku teman klien (usia 17 tahun), korban klien (usia 17 tahun), saksi
ayah klien (usia 40 tahun)

Jelaskan No. 1, 2, 3 : klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, pengobatan
sejak 2 bulan yang lalu di Yayasan Jiwa Cianjur tidak ada perkembangan, klien pernah
mengkonsumsi minuman beralkohol dan narkotika (hexymer,tramadol dan ganja ) diajak
oleh temannya sejak SMP kelas 3 dan ketahuan oleh ayah klien di saku celana terdapat
obat narkotika.

Masalah Keperawatan : tidak ada

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak Ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Klien mengatakan keluarganya broken home (perceraian orang tuanya) dan mengalami
penurunan prestasi di sekolahnya sehingga pasien depresi dan mengkonsumsi alkohol dan obat-
obatan terlarang

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 115/64 mmHg N : 109x/menit S : 36,2°C P : 20x/menit
2. Ukur : TB : 165cm BB : 62 kg
3. Keluhan fisik : Tidak Ada
Jelaskan : klien tidak mengeluhkan keluhan fisik
Masalah keperawatan : Tidak Ada

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

17

1) Laki – laki meninggal Perkawinan

Laki – laki
Keturunan

Perempuan meningga 17 Klien

Perempuan Tinggal serumah

perceraian

Jelaskan : dari genogram kline tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa
seperti yang dirasakan oleh klien
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
2) Konsep diri

a. Gambaran diri:
klien menyukai tubuhnya dan bersyukur karena sempurna
b. Identitas
klien mengatakan sebagai pelajar MA dan sebagai anak, klien belum puas dan bingung
untuk melanjutkan sekolah karena kondisinya yang saat ini kadang tidak terkendali dan
klien merasa belum puas sebagai lelaki karena belum bisa mencari uang sendiri sehingga
membuat pasien bingung untuk melakukan sesuatu
c. Peran
klien mengatakan berperan sebagai seorang anak dan ingin membahagiakan kedua
orangtuanya, namun pasien sedih dan bingung dengan kondisi seperti ini dan belum bisa
bekerja dan membahagiakan orangtuanya
d. Ideal diri
Harapan klien yaitu bisa sehat lagi terus bisa lulus sekolah nyoba daftar seleksi menjadi
anggota TNI dan bekerja, juga ingin menjenguk nenek dari keluarga ibu di sukabumi
e. Harga diri
Klien mengatakan tinggal bersama ayahnya di cianjur namun sering juga mengunjungi
ibunya ke Sukabumi, klien merasa dicuekkan oleh saudara-saudaranya jika ada acara
keluarga dan merasa terasingkan

Masalah keperawatan : Koping individu tidak efektif

3) Hubungan Sosial
Klien mengatakan kedua orangtuanya sangat berarti untuk dirinya dan merekalah
yang menyemangati dirinya dan teman sekolahnya, klien mengikuti eskul olahraga
sepakbola dan futsal, kadang seminggu sekali tiap malam minggu ikut latihan futsal
bersama teman sekolahnya atau teman sekampungnya
Masalah keperawatan : tidak ada
4) Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Klien mengatakan sekarang ini sedang dikasih cobaan oleh Allah SWT
b. Kegiatan ibadah:
Klien mengatakan kadang sholat berjamaah dimasjid, semenjak dirawat kadang sholat
dikamar sendirian atau bareng teman, klien selalu berdoa untuk kesembuhannya
Masalah keperawatan : tidak ada
5) Status Mental
a. Penampilan klien terlihat berpakaian rapih
Masalah keperawatan : tidak ada
b. Pembicaraan klien saat diajak berinteraksi alur tidak cepat, stabil. Dan kontak
mata suka tidak fokus, inkoheren,
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir
c. Aktivitas motorik klien terlihat tegang dan gelisah. Klien tampak berjalan mondar-
mandir diruangan sambil tertawa sendiri
Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif
d. A l a m Perasaan Klien gembira berlebihan
Masalah Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi (Pendengearan)
e. Afek klien labil, klien awal perkenalan dengan gembira berlebihan tiba-
tiba sedih dan kadang terdiam.
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir
 f. Interaksi selama wawancara klien terlihat mudah tersinggung, ketika ditanya
tentang halusinasinya pasien pergi meninggalkan perawat
Masalah Keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan
g. Persepsi : pendengaran, klien terlihat tertawa dan bahagia sendiri, pasien mengatakan
adanya bisikan yang lucu ketika melihat orang dan membuat pasien tertawa sendiri
Masalah Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi (Pendengearan)
h. Proses pikir klien terkadang pembicaraan tiba – tiba terhenti tanpa gangguan eksternal
lalu dilanjutkan kembali diajak obrol.
i. Isi pikir
Obsesi, klien yang awalnya bisa diajak berkomunikasi dengan baik tiba-
tiba berubah menjadi selalu tertawa
Masalah keperawatan : Gangguan sensori persepsi: Halusinasi, gangguan proses
pikir.
i. Tingkat Kesadaran
klien mengatakan dibawa ke RS pada hari selasa bersama ayahnya, dan klien sadar
dengan penyakit yang dia alami sekarang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
j. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
klien mampu berhitung angka dank lien sangat focus ketika diajak wawancara
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
k. Daya tilik klien
klien menyalahkan keluarga besarnya yang selalu mengasingkan dirinya karena orangtuanya
bercerai
Masalah keperawatan : Koping keluarga tidak efektif
6) Kebutuhan persiapan pulang : Tidak terkaji
7) Mekanisme Koping
Mekanisme Koping Adaptif ( bicara dengan orang lain, tehnik relaksasi, dan olahraga
Mekanisme Koping Maladaftif ( minum alcohol, reaksi berlebih, narkoba dan ganja )
Masalah keperawatan : mekanisme koping tidak efektif.
8) Masalah psikososial
Klien mengatakan ada masalah dengan pendidikannya karena sering bolos dan
mengalami penurunan prestasi
 Klien mengatakan ada maslah dengan keluarga besarnya karena sering dicuekkan
setelah orangtuanya bercerai
9) Pengetahuan
Koping, klien mengatakan tidak tau harus berbuat apa
Masalah keperawatan : mekanisme koping tidak efektif

10) Aspek medik

Diagnosa Medik klien adalah Schizophrenia
Terapi Medik klien yaitu :
1. Olanzafine 10mg 2x1hari
2. Haloperidone 5mg 2x1hari
3. Risperidone 2mg 2x1hari
11) Diagnosa Prioritas
1. Gangguan sensori persepsi : halusinasi
2. Harga Diri Rendah
3. Resiko Prilaku Kekerasan

12) Analisa Data

Analisa Data Masalah

DS : Resiko Perilaku Kekerasan

 Klien mengatakan bisikan halusinasi
muncul ketika melihat atau berbicara
dengan orang Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
 Klien mengatakan suka ketawa jika
melihat orang karena lucu Isolasi Sosial
DO :

- klien tampak tertawa sendiri dan ketika

berkomunikasi emosi labil tiba-tiba tersedih
Ds:
Klien mengatakan saat ini bingung mau
ngapain malu sama keluarga belum Isolasi Sosial
bisa nyari uang dan ngebahagiain
orangtuanya
Gaanguan Konsep Diri : Harga Diri
- Klien mengatakan keluarga besarnya
Rendah
cuek setelah keluarganya broken home
- Klien mengatakan tidak ada tempat
curhat dan selalu meyimpan masalah Koping Individu Tidak Efektif
sendiri
Do:
- Klien terlihat berbicara sambil
menunduk dan bersedih
- Suara pasien terlihat pelan
Ds:
-
Do:
- Klien terlihat meninggalkan perawat Risiko Mencederai Diri Sendiri, Orang Lain
saat berkomunikasi saat ditanyakan dan Lingkungan
tentang halusinasi
- Klien berbicara dengan nada tinggi
- Pasien terpasang pgf + selama 2 hari
setelah naik ke tembok Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi

 PELAKSANAAN TINDAKAN

Nama Klien : Tn. MHS

Dx Medis : Halusinasi, Harga diri Rendah, Resiko Perilaku Kekerasan
No. RM : 396329
Ruangan : Drupadi

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan

1. Gangguan TUM: klien mampu Setelah Sp 1. Kaji halusinasi (jenis halusinasi,
mengontrol dilakukan waktu, frekuensi, respon pasien)
Persepsi halusinasinya tindakan
Sp 2. Menganjurkan menghardik
Sensori keperawatan
TUK:
selama1x24 jam
Halusinasi : 1. Klien dapat Sp 3. Menganjurkan menghardik
membina
diharapkan dengan aktivitas
Pendengara hubungan saling perilkau yang
percaya mengidentifikasi Sp 4. Menganjurkan bercakap-cakap
h dan
2. Klien dapat halusinasi untuk menghindari halusinasi
Penglihatan mengenal pesepsi sensori
halusinasinya membaik. Sp 5. Menganjurkan minum obat
3. Klien dapat Dengan kriteria
mengontrol MINIMALISASI RANGSANGAN
hasil:
halusinasinya (I.08241)Observasi
Verbalisasi
4. Klien dapat bisikan menurun
dukungan dari  Periksa status mental, status
Verbalisasi sensori, dan tingkat kenyamanan
keluarga untuk
mengontrol
bayangan (mis. nyeri, kelelahan)
halusinasinya menurun
5. Klien dapat Verbalisasi Terapeutik
memanfaatkan penciuman
obat dengan menurun  Diskusikan tingkat toleransi
terhadap beban sensori (mis.
benar Verbalisasi
bising, terlalu terang)
pengecapan  Batasi stimulus lingkungan (mis.
menurun cahaya, suara, aktivitas)
Verbalisasi  Jadwalkan aktivitas harian dan
perbabaan waktu istirahat
menurun  Kombinasikan prosedur/tindakan
dalam satu waktu, sesuai
kebutuhan

Edukasi

 Ajarkan cara meminimalisasi

stimulus (mis. mengatur
pencahayaan ruangan, mengurangi
kebisingan, membatasi
kunjungan)
 Kolaborasi

 Kolaborasi dalam meminimalkan

prosedur/tindakan

Kolaborasi pemberian obat yang

mempengaruhi persepsi stimulus
Setelah diberikan
2. Gangguan TUM: Sp 1 : Membina hubungan saling
Klien dapat asuhan
Konsep percaya
berhubungan dengan keperawatan 3x24
Diri: Harga orang lain secara Sp 2 : Klien dapat mengidentifikasi
optimal jam diharapkan aspek positif dan kemampuan yang
Diri Rendah harga diri dimilki
TUK: meningkat dengan Sp 3: klien dapat menilai
1. Mendiskusikan Kriteria Hasil: kemampuan yang dimiliki dan
kemampuan dan 1. penilaian diri dapat menetapkan jadwal kegiatan
aspek positif
positif meningkat harian sesuai kemampuan yang
yang dimiliki
2. perasaan dimiliki
klien
memiliki kelebihan Sp 4: klien dapat melakkan
2. Membantu klien
meningkat kegiatan sesuai kondisi sakit dan
menilai
3. penerimaan kemampuan yang dimiliki\
kemampuan yang
Sp 5: klien dapat menggunakan
masih dapat penilaian positif
obat dengan prinsip 6 benar
digunakan terhadap diri
3. Membantu klien sendiri meningkat Manajemen Perilaku ( I. 12463)
memilih/menetap 4. minat mencoba Observasi:
kan kemampuan hal baru meningkat Identifikasi harapan untuk
yang akan dilatih 5. Berjalan mengendalikan perilaku
4. Melatih Terapeutik:
menampakan wajh
kemampuan yang  Diskusikan tanggung jawab
sudah dipilih dan meningkat
terhadap perilaku
menyusun jadwal  Ciptakan dan pertahankan
pelaksanaan lngkungan dan kegiatan
kemampuan yang perawatan konsisten setiap dinas
telah dilatih
 Bicara dengan nada rendah dan
dalam rencana
tenang
harian
 Cegah perilaku pasif dan agresif
 Beri penguatan positif terhadap
keberhasilan mengendalikan
perilaku
 Hindari bersikap menghentikan
pembicaraan
 Hindari sikap mengancam dan
berdebat
 Hindari berdebat/menawar batas
perilaku yang ditetapkan

Resiko Prilaku TUM: Setelah dilakukan Sp 1. Latihan Tarik nafas dalam

3. Kekerasan tindakan keperawatan Sp 2. Mengontrol perilaku kekerasan
Klien terhindar dari selama1x24 jam fisik ke 2 dengan pukul bantal atau
mencederai diri, diharapkan Kontrol diri kasur
meningkat Sp 3. Mengontrol Perilaku kekerasan
orang lain dan Dengan kriteria hasil : secara sosial verbal
lingkungan.  Verbalisasi Sp 4. Mengontrol perilaku kekerasan
ancaman kepada dengan spiritual
TUK: orang lain Sp 5. Mengontrol Perilaku kekerasan
menurun dengan patuh minum obat
1. Klien dapat
membina  Verbalisasi
ancaman menurun Manajemen Mood (I.09289)
hubungan saling Observasi
 Tidak ada prilaku
percaya.  Identifikasi mood (mis. Tanda,
menyerang
2. Klien dapat gejala, riwayat penyakit)
 Tidak ada prilaku
mengidentifikasi  Identifikasi resiko keselamatan diri
melukai diri sendiri
penyebab atau orang lain
dan lingkungan
perilaku sekitar  Monitor fungsi kognitif (mis.
kekerasan.  Suara keras
Konsentrasi, memori, kemampuan
3. Klien dapat menurun
membuat keputusan)
mengidentifikasi Tidak ada bicaratus  Monitor aktivitas dan tingkat
tanda-tanda stimulasi lingkungan
perilaku Terapeutik
kekerasan.  Fasilitasi pengisian kuesioner self-
4. Klien dapat report (mis. Beck depression
mengidentifikasi inventory, skala status fungsional),
perilaku jika perlu
kekerasan yang  Berikan kesempatan untuk
biasa dilakukan. menyampaikan perasaan dengan
5. Klien dapat cara yang tepat (mis. Sandsack,
terapi seni, aktivitas fisik)
mengidentifikasi
Edukasi
akibat perilaku
 Jelaskan tentang gangguan mood
kekerasan.
dan penanganannya
6. Klien dapat
 Anjurkan berperan aktif dalam
mendemonstrasi pengobatan dan rehabilitas, jika
kan cara fisik perlu
untuk mencegah  Anjurkan rawat inap sesuai indikasi
perilaku (mis. Resiko keselamatan, defisit
kekerasan perawatan diri, sosial)
 Ajarkan mengenali pemicu
gangguan mood (mis. Situasi stres,
masalah fisik)
 Ajarkan memonitor mood secara
mandiri (mis. Skala tingkat 1-10,
membuat jurnal)
 Ajarkan keterampilan koping dan
penyelesaian masalah baru
 CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : Tn, MHS RM No.: 396329

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Selasa 1-02- Data: Jam 09:30
2022 DS:
Jam 09:00- 1) klien mengatakan identitas dirinya
10:00 2) klien tidak mau membahas tentang S : klien mengatakan nama, tempat
halusinasinya tinggal, alasan masuk RS, hobi dan
DO: lainnya
1) klien terlihat berbicara dengan keras dan
sambil tertawa dan tiba-tiba menangis
2) TTV
TD : 115/64 mmHg O : klien terlihat berbicara dengan emosi
N : 109x/menit S : 36,2°C P : labil, dan meninggalkan perawat
20x/menit setelah ditanya tentang halusinasinya

Kemampuan: klien mampu berinteraksi

dan berkenalan, namun belum mau
mengungkapkan halusinasinya A : masalah belum teratasi
Diagnosa Keperawatan: Halusinasi

Tindakan Generalis:
Tindakan keperawaatan sp 1
1) bina saling percaya perawat kepada P : lanjutkan intervensi SP 1 halusinasi
pasien dan tambahkan SP 1 Resiko Perilaku
2) mengenal halusinasinya Kekerasan
isi,jenis,frekuensi
3) mengontrol halusinasinya dengan
menghardik

RTL: Perawat
1) memasukan kline dalam kegiatan sehari
hari
2) Ulangi Sp 1 untuk mengenal dan
mengontrol halusinasinya
3) Berikan Sp 1 Resiko perilaku Kekerasan
Rabu, Data: Jam 08.30
02/02/2022 DS:
1) Klien mengatakan ingin dilepas S:
Pukul 08.00- karena di ikat  klien mengatakan ingin dilepas ikatannya
08.30 2) Klien mengatakan tidak akan marah-
marah lagi karena tidak nyaman
DO:
 klien mengatakan berjanji tidak akan marah-
1) klien terlihat terpasang pgf +
2) klien terdengar berbicara dengan teriak marah lagi ke perawat
dan terlihat ekspresi sedih
3) klien mudah tersinggung  klien mengatakan akan selalu minum obat
4) TTV dengan teratur
TD : 120/70 mmHg
N : 105x/menit S : 36,5°C P :
20x/menit O:
 Klien terlihat memohon sambil menangis
Kemampuan: klien sulit untuk
 Klien terlihat menghabiskan makanannya
ditenangkan karena marah dan kesal
 Klien terlihat meminum obat
Diagnosa Keperawatan: Resiko Perilaku
Kekerasan  Klien terlihat lebih tenang setelah minum
obat
Tindakan Generalis:
Tindakan keperawaatan Sp 1 da n Sp 5
(latih mengontrol perilaku kekerasan A: Masalah teratasi
dengan obat)
1) evaluasi jadwal kegiatan harian pasien P:
untuk mencegah marah yang sudah dilatih
Lanjutkan Intervensi SP 2 resiko perilaku
2) latih pasien minum obat secara teratur
dengan prinsip 5 benar disertai penjelasan Kekerasan
guna obat dan akibat berhenti minum obat
RTL: Perawat
1) Lepas pgf+ bila sudah tenang
2) berikan Sp 2,3,4 latih mengontrol PK
secara fisik
3. Rabu Data:
03/02/2022 DS:
1) klien mengatakan sedih dan bingung
Pukul 10.00- mau ngapain
11.00 2) klien mengaakan ingin sembuh, ingin
membahagiakan kedua orang tuanya
DO:
1) klien terlihat berbicara sambil
menunduk dan dengan nada rendah
TD : 110/80 mmHg
N : 90x/menit S : 36,0°C P :
19x/menit
Kemampuan: klien mampu berinteraksi,
klien mampu mengungkapkan
halusinasinya, klien mapu mengontrol
amarahnya, namun sekarang klien
merasa sedih karena bingung dengan
dirinya
Diagnosa Keperawatan:
Tindakan Generalis:
Tindakan keperawaatan sp 1,2,3 halusinasi 6) klien menceritakan hobi dan kesukaannya
dan sp 1-4 harga diri rendah
RTL: Perawat
1) memasukan kline dalam kegiatan sehari
hari
2) pantau terus perkembangan klien
3)
4) Berikan SP 4 halusinasi, SP 5 hdr dan SP
4 Rpk untuk kepatuhan minum obat
selama di RS dan jika sudah pulang
S:
1) klien mengatakn halusinasi
pendengaranya selalu datang jika ia
sendirian untuk tidak melakukan apa-apa
2) klien mengatakan akan selalu menghardik
jika halsinasinya muncul dengan menutup
telinganya dan berkta “pergi sana, jangan
ganggu aku, kamu palsu dan tidak nyata”
3) klien mengatakan tidak akan menyendiri
lagi jika dirumah
4) klien mengatakan akan melakukan
aktivitas di rumah sakit dengan menonton
tv dan ngobrol dengan perawat atau
temanya
5) klien menceritakan tentang keluarganya
DO:
1) klien sudah mulai terbuka untuk
berkomunikasi
2) klien berbicara dengan nada rendah
dan ekspresi sedih
3) klien tampak sudah empunyai
harapan untuk masa depannya
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan dan lanjutkan
SP4 halusinasi, SP 5 hdr dan SP 4 RPK
untuk kepatuhan minum obat sesuai 6
benar selama di RS dan untuk pulang