FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

DIII. KEPERAWATAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH RIAU
PADA TN. P

DOSEN PENGAMPU : NS.PRATIWI GASRILS.KEP,.M.KEP

DISUSUN OLEH :
RACHEL RAHMADEWI
180201026

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RIAU

FAKULTAS MIPA DAN KESEHATAN
PRODI DIII-KEPERAWATAN
 IDENTITAS KLIEN
IDENTITAS KLIEN

Inisial pasien : Tn. P (L)

RM. No :-
Tanggal pengkajian : Rabu, 20 Mei 2020
Umur : 40 tahun
Status perkawinan : Belum kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Sumber Informasi : Klien dan ayah klien
 KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN
KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN

Klien mengatakan kepalanya sering

terasa sakit, jika klien tidak
mengkonsumsi obat yang telah
dianjurkan oleh dokter dengan teratur,
klien merasakan sulit tidur dan kadang-
kadang muncul emosi yang tak
terkendali.
 FAKTOR PREDISPOSISI
FAKTOR PREDISPOSISI

 Riwayat Penyakit Masa Lalu

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

ya, Dimasa lalu, klien pernah mengalami gangguan jiwa yang disebabkan
oleh klien pernah menggunakan obat-obatan terlarang / narkoba

2. Pengobatan sebelumnya ?
kurang berhasil, klien sudah pernah diobati di Rumah Sakit Jiwa.
Sekarang kondisi klien sudah agak membaik akan tetapi akan kambuh lagi jika
tidak mengkonsumsi obat yang diberikan dokter secara teratur.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Tidak, klien mengatakan tidak ada anggota
keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

 LANJUTAN
LANJUTAN

2. Pengalaman yang tidak menyenangkan ?

Klien mengatakan bahwa ia pernah menggunakan obat-
obatan terlarang atau narkoba yang membuat jiwanya
hingga sekarang terganggu dan klien merasa sangat
menyesal dengan apa yang telah ia lakukan. Klien akan
marah-marah dan emosi yang sulit di control serta
mengamuk hingga menghancurkan barang-barang yang ada
didekatnya atau memukul dinding.

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

 PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : TD : 110/80 MmHg N : 84x/menitS : 36 C

RR : 22x/menit
 
2. Ukur : TB : 166 cm BB : 62 Kg

3. Keluhan Fisik : Tidak ada

Jelaskan : Setelah dilakukan pemeriksaan, klien memiliki

tanda-tanda vital yang normal dan pada saat dilakukan
pengkajian klien mengatakan tidak adanya keluhan fisik

Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

 PSIKOSOSIAL
PSIKOSOSIAL

 Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan jika sekarang fungsi tubuhnya semakin
berkurang dan tidak berfungsi terutama syaraf di otak hingga
memnyebabkan klien sulit untuk berfikir maupun konsentrasi.

b. Identitas diri : Klien berjenis kelamin laki-laki, pendidikan SMA, klien tidak
memiliki pekerjaan dan belum kawin.

c. Peran : Didalam keluarga klien berperan sebagai anak karena kalien

belum kawin dan tidak bias menjalankan perannya sebagai
anak.

d. Ideal : Didalam keluarga klien berperan sebagai anak karena kalien

belum kawin dan tidak bias menjalankan perannya sebagai
anak.

e. Harga diri : Sejak menaglami gangguan, klien selalu menganggap dirinya

tidak berguna, menyusahkan oranglain dan selalu gagal.
 PSIKOSOSIAL
PSIKOSOSIAL

 Hubungan Sosial
a. Orang berarti : Keluarga

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien tidak ikut serta dalam
kegiatan kelompok dn
bermasyarakat yang ada dilingkungannya.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

oranglain tidak ingin mengajak klien karena takut jika klien bias secara tiba-tiba
mengamuk dan tidak bias dikontrol. Klien tidak mau mengikuti kegiatan yang ada
di lingkungannya karena takut akan membahayakan atau melukai oranglain.
Sehingga membuat klien lebih ingin menyendiri dan berada dirumah saja.
 

Masalah Keperawatan : Menarik Diri (MD)/Isosial sosial (ISOS)

 LANJUTAN
LANJUTAN

 Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama Islam

b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan jarang mengerjakan shalat, tidak

bisa mengaji.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

 
 STATUS MENTAL
STATUS MENTAL

 Penampilan : penampilan klien tidak terlihat

berantakan dikarenakan
keluarga mengajarkan klien agar tetep rapi.

 Pembicaraan : Pembicaraan klien sedikit gagap dan juga

lambat

 Masalah Keperawatan : Hambatan Komunikasi Verbal

LANJUTAN
LANJUTAN

 Aktivitas Motorik : Pada saat dilakukannya pengkajian, klien tampak

gelisah

 Alam Perasaan : Klien mengatakan khawatir akan dirinya yang tidak

bisa sukses dan tidak bisa sembuh dengan total

 Afek : saat ditanya klien menjawab dan kadang klien

menjelaskan tanpa diminta walaupun sedikit berbelit.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

 LANJUTAN
LANJUTAN

 Interaksi selama wawancara :

Saat wawancara klien memberikan respon yang baik, tetapi terkadang klien
bersifat defensive, dank lien mempertahankan pendapat serta kebenaran dirinya

 Presepsi :
Saat pengkajian klien tidak mengalami halusinasi pendengaran, pengecapan,
pengelihatan, Penghidu, dan Perabaan.

 Proses pikir :
Klien mejawab pertnyaan dengan berbelit-belit tetapi sampai pada tujuan
pembcaraan

Masalah Keperawatan : Hambatan Komunikasi Verbal

LANJUTAN
LANJUTAN

 Isi pikir dan Waham : saat pengkajian tidak ada malasah isi pikir dan
waham

 Tingkat kesadaran : Klien terlihat bingung dan lebih suka menyendiri

dalam rumah

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial (ISOS)

 Memori : Klien masih mengingat keadian apa yang pernah

menimpanya di masa lalu serta yyang erjadi pada saat ini.

 Tingkat konsentrasi dan berhitung : Klien mengatakan mampu

berhitung secara sederhana tanpa
bantuan oranglain.

 Kemampuan penilaian : Klien mengatakan saat mandi ia

menggosok gigi dan mencuci bajunya
 LANJUTAN
LANJUTAN

 Daya tilik diri : Klien menyalahkan teman lingkungannya di masa

lalu

Masalah Keperawatan : Harga Diri Renda (HDR)

 KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. KEGIATAN Makan, BAK/BAB, Mandi dll

Saat pengkajian Klien mengatakan bisa mengerjakannya sendiri.

2. Penggunaan Obat
Klien mengatakan untuk saat ini ia tergantung pada obat, jika tidak minum obat.
Maka klien akan emosi dang tidak terkendali. Bahkan jika emosinya sudah
memuncak ia tak dapat mengendalikannya lagi.

Masalah Keperawatan : Resika perilaku kekerasan

 MEKANISME KOPING
MEKANISME KOPING

Klien tidak memiliki masalah dengan mekanisme koping.

Klien tampak bebrbicara dengan oranglain walaupun
sedikit menutup diri

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

 MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelopok, spesifik :klien tidak berhubungan dengan

kelompok tertentu

2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : klien menarik diri, karena

tidak ada yang ingin bermain dengannya
3. Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien mengatakan bisa membaca da menulis

4. Masalah dengan perumahan, spesifik : klien mengatakan tidak ada masalah dengan
perumahannya

5. Masalah ekonomi, spesifik : keadaan klien kurang baik

6. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik :klien mengatakan tidak ada

masalah dengan pelayanan kesehatan

7. Masalah lainnya, spesifik : -

 

Masalah Keperawatan : Menarik Diri (MD), Isolasi Sosial (ISOS), Masalah

Ekonomi