FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

STIKes PERTAMEDIKA

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 23 Oktober 2019
No register : 040335
Ruangan rawat : Elang
Diagnosa Medis :Skizofrenia paranoid (F20)
Tanggal dirawat : 23 Oktober 2019

I. Identitas Klien
Nama : Tn. M (A)
Umur : 21 tahun
Status perkawinan : Lajang
Agama : Islam
Sumber informasi : Perawat Ruangan, Pasien, dan Keluarga
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Alamat : RSB Blok F Lt2 No.20 RT 005/ RW 006

II. ALASAN MASUK

Klien masuk ke Rumah Sakit Soeharto Heerdjan dianter oleh ibunya.
Klien menatakan suka mondar-mandir naik turun tangga, suka
mendengar suara-suara yang memanggil namanya, dan menurut data
yang didapat oleh perawat ruangan klien dibawa oleh ibunya karena
klien marah-marah tanpa sebab.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan (√ ) YA ( ) TIDAK
jiwa di masa lalu ?
2. pengobatan sebelumnya ? ( ) Berhasil (√ ) Kurang Berhasil

( ) Tidak Berhasil

3.
Pelaku / usia Korban / usia Saksi / usia
Aniaya fisik ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Aniaya seksual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Penolakan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Kekerasan ( ) ( ) ( √ ) (11th ) ( ) ( )
dalam keluarga
Tindakan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
kriminal

Penjelasan:
Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, klien pernah
masuk ke Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan 2 kali pada tanggal
23 Mei 2018, 2 Agustus 2019 dan pada tanggal 23 Oktober 2019
masuk ke 3 kalinya, pengobatan klien sebelumnya belum berhasil
karena ketidakpatuhan minum obat. Dan klien mengatakan pernah
mengalami kekerasan dalam keluarga pada usia klien 11 Tahun.
Masalah Keperawatan :
- Koping Keluarga Tidak Efektif

- Regimen Teraupetik Tidak Efektif

- GSP: Halusinasi Pendengaran

4. Adakah keluarga yang menglami (√ ) YA ( ) TIDAK

gangguan jiwa ?
Hubungan Keluarga : Saudara kandung
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan pernah mengalami kekerasan yang dilakukan

oleh saudara kandung sebanyak 1 kali

Masalah keperawatan :

Koping Keluarga Tidak Efektif

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD: 104/70mmHg N : 79 x/menit

S : 35,5 ̊ C P : 21 x/menit

2. Ukur TB : 170 cm BB : 53 kg

3. keluhan fisik: ( ) YA (√) TIDAK

Jelaskan :

Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik dan merasa sehat.

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram : Gambarkan

Keterangan

: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
: Tinggal Satu Rumah

Jelaskan
Klien mengatakan klien anak ke 4 dari 4 bersaudara, klien mengatakan klien
selalu disayang dengan orang tua, tidak pernah dimarahi, pola komunikasi klien
dengan keluarga klien mengatakan klien sering bercerita dengan ibu. Klien
mengatakan klien selalu meminta pendapat oleg ibunya dan klien mengatakan
keluarga selalu mendukung dan memotivasi klien.Ibu Klien mengatakan kakak
Tn.M mengalami gangguan jiwa tetapi tidak pernah dirawat atau tidak pernah
dibawa ke Rumah Sakit Soeharto Heerdjan.

Masalah keperawatan :
Koping Keluarga Tidak Efektif

2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan sulit mengapal, Klien mengatakan orang yang murah
senyum dan baik.
 b. Identitas
Klien mengtakan namanya ma’arif anwar, umur 21 Tahun, Hobi bernyanyi

c. Peran
Klien mengatakan hanya berdiam diri dikamar, lebih senang tidur dari pada
berkumpul atau bermain bersama teman yang lain

d. ideal diri
Klien mengatakan saat ini klien hanya ingin pulang dan sembuh

e. Harga diri
Klien mengatakan dirinya tidak berguna untuk orang lain karena keadaan
seperti ini, Tn.M mengatakan karena pernah masuk ke Rumah Sakit
Soeharto Heerdjan tidak ada yang mau berteman dengannya.
Masalah Keperawatan
Harga Diri Rendah (HDR)

3. Hubungan Sosial
a. Orang Yang berarti
Klien mengatakan orang yang paling dekat dengan Tn.M adalah Ibu dan
Bapaknya.

b. Peran serta dalam kegiatan Kelompok/Masyarakat

Klien mengatakan tidak pernah berinteraksi dengan orang sekitar rumah, dan
tidak aktif dalam kegiatan kelompok atau masyarakat karena klien lebih suka
berdiam diri dirumah dan tidur

c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain

Klien mengatakan malu jika berinteraksi dengan orang sekitarnya.

Masalah Keperawatan :
Isolasi Sosial
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan tidak pernah mengerti tentang keyakinan pada dirinya
saat ini.

b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan shalatnya jarang tetapi tahu shalat wajib 5 waktu

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan : RAPIH
( - ) Tidak Rapih ( - ) Penggunaan Pakaian Tidak Sesuai

( - ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan
Baju Klien terlihat bersih, gigi klien cukup bersih, klien selalu mengingat untuk
mencuci tangan sebelum dan seudah makan, dan selalu mencuci muka.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
( - ) Cepat ( - ) Keras ( - ) membisu

( - ) Apatis (√ ) Lambat ( - ) Inkhoheren

(-) Tidak mampu memulai ( - ) Gagap

pembicaraan

Jelaskan
Klien berbicara lambat, jika ditanya terkadang tidak fokus pandangan kemana-
mana
Masalah Keperawatan
Harga Diri Rendah
3. Aktivitas Motorik
(√) Lesu ( - ) Tegang ( - ) tremor
( -) Tik ( - ) Grimasem ( - ) Agitasi
( -) Kompulsif ( - ) Gelisah

Jelaskan :
Klien terlihat malas, jarang berinteraksi dengan teman-teman yang lain.

Masalah Keperawatan :
Isolasi Sosial

4. Alam Perasaan
(√ ) sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus Asa
( ) Khawatir ( ) Gembira
Berlebihan

Jelaskan
Klien mengatakan ingin pulang tetapi ia sedih karena orang-orang disekitarnya
tidak percaya kalau ia bisa sembuh, klien mengatakan dirumah tidak berinteraksi
dengan orang lain, hanya dirumah dengan keluarga dan lebih cenderung untuk tidur.

Masalah Keperawatan
Harga Diri Rendah

5. Afek
(-) Datar (-) Tumpul (√) Labil (√) Tidak sesuai

Jelaskan
Klien terlihat terkadang senyum-senyum sendiri, terkadang terlihat diam saja

Masalah Keperawatan :
6. Interaksi selama wawancara
(-) Bermusuhan (-) Tidak koopertif (-) Mudah Tersinggung
(√) Kontak mata kurang (-) Defenitif (-) Curiga

Jelaskan
Saat diajak berbincang-bincang ada saatnya klien tidak fokus tidak menatap mata,
cenderung merunduk, terkadang pandangan kemana-mana

Masalah Keperawatan :
Harga Diri Rendah
Waham

7. Persepsi
Halusinasi
(√ ) Pendengaran (√) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu

Jelaskan
Klien mengatakan sering mendengar ada yang memanggil namanya tetapi waktunya
tidak tentu, lebih sering mendengarnya saat tidur. tn.M 2 kali masuk Rumah Sakit
Soeharto Heerdjan karena halusinasi pendengaran juga. Setiap Tn.M mendengar,
Tn.M mengatakan tutup telinganya,mendengar sat situasi berisik dan hening atau
diam.

Masalah Keperawatan :
GSP : Halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir
(-) Sirkumstatisial (-) Teangesial
(-) fligh of ideas (√) Blocking
(-) Pengulangan pembicaraan/ Persevarasi (-) Kehilangan Asosiasi
 Jelaskan
Saat diajak berbincang-bincang klien terkadang suka bengong, pandangan tidak
fokus dan sering meloncat pembicaraan

Masalah Keperawatan :
Harga Diri Rendah

9. Isi Pikir
(-) Obsesi (-) Fobia (-) Hipokondria
(-) Depersonalisasi (-) Ide yang terkait (-) Pikiran Magis

Waham : (-) Sisip Pikir (-) Curiga

(-) Agama (- ) Kebesaran (- ) Kontrol Pikir
(-) Nihilistik (-) Siar Pikir
(-) Somatik

Jelaskan
Klien tidak memiliki obsesi yang berkaitan dan klien selalu mengatakan ingin
pulang

Masalah Keperawatan :
Tidak Ditemukan Masalah

10. Tingkat Kesadaran

(-) Bingung (-) Sedasi (√) Stupor
Disorientasi :
(-) Waktu (-) Tempat (-) Orang

Jelaskan
Klien sadar pernah di rawat di Rumah Sakit Soeharto Heerdjan
 Masalah Keperawatan
Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan

11. Memori
(-)Gangguan daya ingat jangka panjang
(-)Gangguan daya ingat jangka pendek
(-)Gangguan daya ingat saat ini
(-)Konfabulasi

Jelaskan:
Klien dapat mengingat aktivitas dan kenangan masa lalu sewaktu klien dirawat di
Rumah Sakit Soeharto Heerdjan
Masalah Keperawatan:
Tidak Ditemukan Masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

(- ) Mudah beralih
(-) Tidak mampu berkonsentrasi
(-) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Klien dapat fokus dengan baik dan dapat berhitng dengan benar
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan.

13. Kemampuan penilaian

( - )Gangguan ringan ( - )Gangguan bermakna

Jelaskan:
Klien mampu mengambil keputusan sendiri meskipun perlu waktu jeda untuk
berfikir
 Masalah Keperawatan:
Tidak terdapat masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

(-) Mengingkari penyakit yang di derita

(-) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Klien mengerti dan paham kenapa dirinya di bawa ke Rumah Sakit Soeharto
Heerdjan untuk Proses Penyembuhan
Masalah Keperawatan:
Tidak Ditemukan Masalah

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
( √ ) Mandiri ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

2. BAB/BAK
( √ ) Mandiri ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

3. Mandi
( √ ) Mandiri ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

4. Berpakain/berhias
( √ ) Mandiri ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

(-) Tidur siang lama : 13:00 s/d 14:30
( √) Tidur malam lama : 19:30 s/d 05:00
(-)Kegiatan sebelum/sesudah tidur
 6. Penggunaan obat
(√ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak

Perawatan lanjutan (√) ( )
Sistem pendukung () (√ )

8. Kegiatan di dalam rumah Ya Tidak

Mempersiapkan makan (√ ) ( )
Menjaga kerapihan rumah ( √ ) ( )
Mencuci pakaian ( ) ( )
Pengaturan keungan ( ) ( )

9. Kegiatan diluar rumah Ya Tidak

Belanja ( - ) (√ )
Transportasi (- ) (√)
Lain-lain ( -) (√ )

Jelaskan :
Klien masih mampu melaksanakan kebutuhan sendiri, membuat keputusan sendiri
dalam hal mandi, istirhat, minum, dan hanya membutuhkan sedikit bantuan untuk
minum obat

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaftif Maladaptif
( √) Bicara dengan orang lain ( ) Minum Alkohol
( √ ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindari
(√ ) Olahraga ( ) Mencederai diri
 ( ) Lainnya........................ ( ) Lainnya (Marah-marah)
Jelaskan:
Rentang yang dialami klien lebih kearah adatif dima aklien dapat berbincang dengan
orang lain, dan berolahraga

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

( ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Klien mengatakan klien tidak pernah mengikuti kegiatan yang berbau dengan
kelompok, karena klien lebih suka dirumah

( ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Klien jarang berinteraksi dengan orang sekitar, klien mengatakan klien malu

( ) Masalah dengan pendidikan, spesifik

Pendidikan Klien terakhir SMP dan melanjutkan Sekolah Paket dan lulus SMA

( ) Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Klien tidak bekerja, hanya membantu bapaknya untuk mencuci motor

( ) Masalah dengan perumahan, spesifik

Klien mengatakan tidak pernah ada masalah karena klien malu jika berinteraksi
dengan orang yang ada disekitar perumahannya.

( ) Masalah ekonomi, spesifik

Klien selalu mendapatkan uang saku, dan selalu terpenuhi jika ingin jajan
( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Tidak Ada

( ) Masalah lainnya, spesifik

Tidak Ada
 ( ) Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik
Klien mengatakan selalu medapatkann dukungan dari yang lain.

Masalah Keperawatan :

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

(√) Penyakit jiwa ( -) Sistem pendukung
(-) Faktor presipitasi ( - ) Penyakit fisik
(v) Koping ( - ) Obat-obatan
( - ) Lainnya

Masalah Keperawatan :
Kurang Pengatuhan

XI. MEDIK
Diagnosa medik:
Schizophrenia Paranoid (F20)
Terapi medik:
1. Risperidon 2mg 2x1 tablet PO
2. Clozapin 25 mg 1x1 tablet PO
3. Trikeksipeddil 2mg 2x1 tablet PO
4. Depakot 250mg 2x1 tablet PO
B. Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

GSP: Halusinasi Penglihatan

Isolasi Sosial

Regimen Teraupetik
Tidak Efektif
Harga Diri Rendah

Koping Keluarga Inefektif

C. Diagnosis Keperawatan Prioritas

1. GSP : Halusinasi Penglihatan
2. Isolasi Sosial
3. Harga Diri Rendah
4. Koping Keluarga Inefektif
5. Regimen Teraupetik Tidak Efektif
6. Resiko Perilaku Kekerasan