A.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Airway :
DS : Pasien mengeluh sesak nafas

DO: Terlihat pasien kesulitan bernafas, mungkin terjadi crakles,

ronchi, dan suara nafas bronkhial.

2. Breathing:
DS : pasien mengeluh sesak nafas

DO: pernafasan cepat dan dangkal, Peningkatan kerja nafas ;

penggunaan otot bantu

pernafasan seperti retraksi intercostal atau substernal,

nasal flaring, meskipun kadar oksigen tinggi. Suara
nafas : biasanya normal, mungkin pula terjadi crakles,
ronchi, dan suara nafas bronkhial. Perkusi dada : Dull
diatas area konsolidasi. Penurunan dan tidak
seimbangnya ekpansi dada. Peningkatan

fremitus (tremor vibrator pada dada yang ditemukan dengan cara palpasi.
Sputum encer, berbusa.

3. Circulation :
DS: pasien mengeluh sesak nafas

DO:Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya

hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut
(shock). Heart rate : takikardi biasa terjadi. Bunyi

jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic)

dapat terjadi. Disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering
menunjukkan normal. Kulit dan membran mukosa :
mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi (stadium
lanjut)

4. Blood
DS : -

DO: Kulit terlihat sianosis, hipotensi, Pemeriksaan hasil Analisa

Gas Darah: Hipoksemia ( pe ↓ PaO2 ), Hipokapnia ( pe
 ↓ PCO2 ) pada tahap awal karena hiperventilasi,
Hiperkapnia ( pe ↑ PCO2 ) menunjukkan gagal
ventilasi, Alkalosis respiratori ( pH > 7,45 ) pada tahap
dini, Asidosis respiratori / metabolik terjadi pada tahap
lanjut

5. Brain
DS : pasien mengeluh kepala terasa sakit

DO : terjadi penurunan kesadaran mental.

6. Bladder
DS : -

DO : -

7. Bowel
DS : pasien mengeluh mual, dan kehilangan nafsu makan.

DO : hilang atau melemahnya bising usus, perubahan atau

penurunan berat badan.

8. Bone
DS : -

DO : terdapat sianosis pada kulit dan kuku.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan Nafas Tak Efektif berhubungan dengan

Meningkatnya tahanan jalan nafas (edema interstisisial).

2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan Kehilangan

surfaktan menyebabkan kolaps alveoli

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan

aliran balik vena, dan penurunan curah jantung.

4. Ansietas berhubungan dengan penyakit kritis, takut kematian,

atau kecatatan, perubahan peran dalam sosial, atau kecatatan
permanen.