STATUS KASUS PSIKIATRI

I. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

A. IDENTITAS
NAMA
:
UMUR
:
TEMPAT, TANGGAL LAHIR:
JENIS KELAMIN
:
ALAMAT
:
AGAMA
:
STATUS PERNIKAHAN
:
SUKU
:
PENDIDIKAN TERAKHIR
:
PEKERJAAN
:
TANGGAL PEMERIKSAAN :
NO. RM
:
IDENTITAS ALLOANAMNESIS
NAMA
:
UMUR
:
JENIS KELAMIN
:
ALAMAT
:
AGAMA
:
PEKERJAAN
:
HUBUNGAN DENGAN PASIEN

B. KELUHAN UTAMA
ALLOANAMNESIS
AUTONAMNESIS
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (onset, stressor, gejala klinis, penyakit fisik,
NAPZA, perubahan perilaku akibat dampak klinisnya)
-

Alloanamnesis

Untuk psikotik
- Autoanamnesis
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesisi

Alloanamnesis

Untuk non psikotik

2. RIWAYAT MEDIS UMUM

a) RIWAYAT HIPERTENSI
b) RIWAYAT DM
c) RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG
d) RIWAYAT ASMA
e) TRAUMA KEPALA
3. RIWAYAT PENGGUNAAN ALKOHOL DAN ZAT LAINNYA
E. RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI
1. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

2. MASA ANAK AWAL (0-3 TAHUN)

3. MASA ANAK PERTENGAHAN (3-7 TAHUN)

4. MASA ANAK (7-11 TAHUN)

5. MASA REMAJA (11-18 TAHUN)

6. RIWAYAT DEWASA
a) RIWAYAT PENDIDIKAN
b) RIWAYAT PEKERJAAN
c) RIWAYAT PERNIKAHAN
d) RIWAYAT KEAGAMAAN
e) RIWAYAT KEMILITERAN
f) RIWAYAT AKTIVITAS SOSIAL

g) RIWAYAT HUKUM
h) SITUASI HIDUP SEKARANG

i) RIWAYAT PSIKOSEKSUAL

j) RIWAYAT KELUARGA

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. GAMBARAN UMUM
1. PENAMPILAN
2. KESADARAN SENSORIUM
KESADARAN PSIKIATRI
3. PERILAKU DAN AKTIVITAS PSIKOMOTORIK
a) TINGKAH LAKU
HIPERAKTIF
HIPOAKTIF
NORMOAKTIF
STUPOR
GELISAH
GERAKAN AUTOMATIS
PERSEVERENSI
VERBIGERASI
ECHOLALIA
AGRESIF

ECHOPRAKSIA
BERKOORDINASI
TIDAK BERKOORDINASI
STREOTIPI
MANIREREN
AMBIVALENSI
GERAKAN AUTOCHION
GERAKAN IMPULSIF
GERAKAN KOMPULSIF
PORIOMANIA

b) SIKAP
APATIS
KOOPERATIF
NEGATIVISME
DEPENDENT
INFANTIL
RIGID
INDIFFERENT
CURIGA

BERUBAH UBAH
TENANG
PASIF
AKTIF
BERMUSUHAN
KATALEPSI
FLEXIBILITAS CEREA

c) SIKAP TERHADAP PEMERIKSA

d) KONTAK PSIKIS

B. MOOD DAN AFEK

1. MOOD
DISFORIK
EUTHYME
HYPOTHYME
HIPERTHYME

POIKILOTHYMI
PARATHYMI
TENSION
CEMAS

2. AFEK
SERASI

DATAR

TIDAK SERASI
TERBATAS

TUMPUL
LABIL

C. PEMBICARAAN
1. KUALITAS
2. KUANTITAS
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. HALUSINASI (isi; onset; durasi; frekuensi; pengaruh terhadap mood & afeknya,
tingkah laku dan pikirannya; terakhir berhalusinasi kapan; sekarang masih ada
atau tidak )

VISUAL
AUDITORIK
OLFAKTORIK
GUSTATORIK

TAKTIL
HAPTIK
KINESTIK
AUTOSKOPI

2. ILUSI
AUDITORIK
VISUAL
OLFAKTORIK

GUSTATOTIK
TAKTIL

E. GANGGUAN PROSES PIKIR

1. BENTUK PIKIR
2. ARUS PIKIR
FLIGHT OF IDEA
ASOSIASI LONGGAR
INKOHERENSI
SIRKUMTANGENSIAL
NEULOGISME
TANGENSIAL

RETARDASI
ASOSIASI BUNYI
BLOCKING
PERSEVERASI
VERBIGERASI
LANCAR

3. ISI PIKIR (isi; onset; durasi; frekuensi; pengaruh terhadap mood & afeknya,
tingkah laku dan pikirannya; terakhir berhalusinasi kapan; sekarang masih ada
atau tidak )
TOUGHT OF ECHO
TOUGHT INSERTION
TOUGHT WITHDRAWAL
TOUGHT OF

WAHAM KEBESARAN
WAHAM BERDOSA
WAHAM KEJAR
WAHAM CURIGA

BROADCASTING
OVER VALUED IDEA
DELUTION OF CONTROL
DELUTION INFLUENCE
DELUTION PASSIVITY
DELUTION PERCEPTION

III.

SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. KESADARAN
2. ORIENTASI
a. TEMPAT
b. WAKTU
c. PERSONAL
d. SITUASIONAL
3. DAYA INGAT
a. SEGERA
b. JANGKA PENDEK
c. JANGKA PANJANG
4. KONSENTRASI
5. PERHATIAN
6. KEMAMPUAN VISUOSPASIAL
7. KEMAMPUAN BACA TULIS
8. PIKIRAN ABSTRAK
F. PENGENDALIAN IMPLUS
G. REABILITAS
H. TILIKAN

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. KEADAAN UMUM
2. KESADARAN
3. TANDA VITAL
TD

WAHAM SOMATIF
WAHAM MAGIC MISTIC
FOBIA
OBSESIF KOMPLUSIF
MISKIN ISI PIKIR

4.
5.
6.
7.

NADI
NAFAS
KEPALA DAN LEHER
THORAX
ABDOMEN
EKSTREMITAS

B. STATUS NEUROLOGIS
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI.

FORMULA DIAGNOSIS ( hal-hal positif & negatif yang mendukung diagnosis, poinpoinnya saja ;mencakup RPS, RPD, status mental, status fisik, penjelasan diagosis
banding)

VII.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

VIII. TERAPI

IX.

PROGNOSTIK
BAIK

BURUK

ONSET AKUT

ONSET KRONIK

FAKTOR PENCETUS JELAS

FAKTOR PENCETUS TIDAK JELAS

PENDUKUNG SOSIAL YANG BAIK

PENDUKUNG

GEJALA POSITIF MENONJOL

BURUK
GEJALA NEGATIF MENONJOL

RIWAYAT PREMORBID BAIK

RIWAYAT PREMORBID BURUK

MENIKAH

TIDAK MENIKAH

PSIKOSEKSUAL BAIK

PSIKOSEKSUAL BURUK

STATUS EKONOMI BAIK

STATUS EKONOMI KURANG

TIDAK ADA KEKAMBUHAN

ADA KEKAMBUHAN

FAKTOR GENETIK TIDAK ADA

FAKTOR GENETIK ADA

Koass Jaga

SOSIAL

Dokter Jaga

YANG

Dokter Konsulen