CHECKLIST PENILAIAN STATION PSIKIATRI

ANAMNESIS PSIKIATRIK
No. Pertanyaan 0 1 2 3
1. Mengucapkan Salam dan Basmalah

2. Melakukan tindakan aseptik

3. Memperkenalkan diri dan menjamin kerahasiaan

4. Menanyakan identitas sederhana: Nama dan Alamat / Asal pasien

5. Menanyakan keluhan saat ini / keluhan utama

6. Menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):

1. Elaborasi keluhan utama / 5W 1H, termasuk di antaranya:
a. Penyebab / predisposing factor: RPD, RPK, RK, dst.
b. Pencetus / precipitating factor, muncul sejak kapan?
c. Fasilitasi / perpetuating factor, memberat/meringan?
2. Review of System (keluhan organ lain)
a. Kemungkinan keluhan organik/penyerta lainnya
b. Perempuan: Haid lancar/tidak, Hamil/tidak
c. Laki-laki: tidak ada pertanyaan khusus

7. Menapis Potensi Gawat Darurat Psikiatrik berdasarkan RPS:

1. Waham atau Halusinasi yang bersifat mengancam ada/tidak
2. Perilaku bunuh diri / menyakiti orang lain ada/tidak
3. Potensi Gaduh/gelisah ada/tidak
4. Kemungkinan efek samping obat (SNM, EPS) ada/tidak

8. Guided Interview / Anamnesis Menggunakan MINI

9. Melakukan PEMERIKSAAN STATUS MENTAL:

Melakukan Observasi Psikopatologi:

1. Kontak (komunikasi dua arah)
a. +/- (ada/tidak).
b. Verbal/verbal minimal/non verbal.
c. Relevan/irrelevan.
d. Lancar/tak lancar.
2. Afek (adekuat, acuh tak acuh, abai/la belle indifference, dangkal/shallow,
datar/flat, tumpul/blunted, marah/iritable, cemas, disforik, distimik, depresif,
eutimik, euforik, manik, hipomanik).
3. Psikomotor (pergerakan motorik yang dipengaruhi psikis):
a. Meningkat: hiperaktif, gaduh, gelisah, agitatif, negativistik, vebigerasi,
gagap/stuttering/stammering, echolalia, echopraxia,
i. ESO: akatisia/restless-leg, distonia (involuntary spasm:
tortikolis, protrusio lidah, rabbit mouth, krisis okulogirik,
disartria, dispneu), tardive diskinesia, parkinsonism (TRAB:
tremor, akinesia, masked-affect, bradikinesia).
b. Menurun: hipoaktif, flexibilitas cerea, terbatas (strained, organik).

Melakukan Eksplorasi Psikopatologi:

1. Gangguan Orientasi (waktu, tempat, orang)
 CHECKLIST PENILAIAN STATION PSIKIATRI

2. Gangguan Mood (sedih, senang/gembira, cemas, marah, dsb)

3. Gangguan Proses Berpikir:
a. Bentuk (realistik, non realistik, dereistik, autistik)
b. Arus (normal/lancar, logorhea, asosiasi longgar, asosiasi bunyi/clang-
association, perseverasi, inkoheren)
c. Isi (memadai, preokupasi, obsesi, pikiran tidak memadai, waham,
miskin ide, flight of idea)
4. Gangguan Persepsi (halusinasi, ilusi, derealisasi, depersonalisasi)
5. Gangguan Kemauan (meningkat/menurun: activity daily living, sosialisasi, dan
pengambilan keputusan/excecutive function).
6. Intelegensia (kesan baik/cukup/kurang, pemeriksaan kognitif)
7. Gangguan Kesadaran (dalam batas normal, terganggu):
a. Meningkat (waspada)
b. Menurun (berkabut)
c. Fluktuatif (fase lucid)

10. Menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

11. Menanyakan Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

12. Menanyakan Riwayat Keluarga (RK):

1. Pasien anak keberapa dari berapa bersaudara
2. Hubungan dengan keluarga/saudara (kandung/tiri)

13. Menanyakan Riwayat Kelahiran dan Tumbuh Kembang (RKTK):

1. Riwayat penyulit saat lahir (normal/sesar/dengan bantuan)
2. Riwayat perkembangan sesuai/tidak sesuai anak seusianya
3. Riwayat imunisasi (lengkap/tidak)

14. Menanyakan Riwayat Pendidikan (RPen):1eafBisa mengikuti pelajaran / Pernah tinggal

kelas?
15. Menanyakan Riwayat Pekerjaan (RPek):
1. Setelah lulus langsung bekerja/sempat menganggur?
2. Sempat gonta-ganti pekerjaan?

16. Menanyakan Riwayat Pernikahan (RNik):

1. Dengan pasangan pilihan sendiri/bukan?
2. Berapa lama pernikahan?
3. Hubungan dengan pasangan harmonis/tidak?

17. Riwayat Spiritual (RSpi) – ibadah rutin/tidak?

18. Riwayat Sosial (RSos):

1. Hubungan keluarga satu rumah/interaksi antar keluarga
2. Interaksi dengan tetangga sekitar

19. Riwayat Penggunaan Waktu Luang (RLu): yang dilakukan saat luang

20. Riwayat Penggunaan Zat (RPZ):

1. Zat apa/Obat apa?
2. Frekuensi/Seberapa sering?
3. Intensitas/Seberapa banyak?
4. Manfaat apa yang diperoleh dari zat tersebut?
 CHECKLIST PENILAIAN STATION PSIKIATRI

5. Jika tidak menggunakan, apa yang dirasakan?

21. Riwayat Kepribadian Sebelum Sakit/Premorbid (RPre): saat sebelum sakit/ mengalami
semua ini, sifat-sifatnya seperti apa?
22. Memberikan Kesimpulan:
1. Dengan cara parafrase (poin demi poin yang mendukung diagnosis,
menggunakan bahasa pasien, bukan bahasa medis)
2. Membuka pertanyaan/umpan balik dari pasien

23. Alloanamnesis:
1. Meminta izin pasien untuk mewawancara keluarga
2. Melakukan kroscek kesimpulan dengan keluarga
3. Membuka pertanyaan/umpan balik dari keluarga

24. Disclosing Critical Information:

1. Menjelaskan Diagnosis dengan bahasa medis sederhana
2. Melakukan Edukasi / penjelasan mengenai diagnosis (cross-match antara teori
dengan gejala yang ada pada pasien)

25. Meminta Umpan Balik:

1. Meminta umpan balik dari edukasi yang telah dilakukan
2. Menjelaskan rencana selanjutnya (holistik):
a. Resep terkait keluhan & gejala, Kontrol berikutnya

26. Menutup Wawancara: Mengucapkan Jazakumullah dan Salam.

PEMERIKSAAN PSIKIATRIK
No. Pertanyaan g 0 1 2 3
27. Pemeriksaan Internistik (Vital Sign, Laboratoris, Radiologis)c

28. Pemeriksaan Neurologis (Refleks N.III, Refleks Fisiologis, dan Patologis)

29. Pemeriksaan Status Mental (9 Gejala Psikopatologi): Kesadaran, Kontak, Orientasi1à,

Mood/Afek, Proses Berpikir, Persepsi, Kemauan, Psikomotor, Intelegensi
30. Melaporkan Hasil Pemeriksaan Kognitif (9 Domain Hacker dan/atau MMSE)

DIAGNOSIS PSIKIATRIK
No. Pertanyaan 0 1 2 3
31. Melaporkan Diagnosis Kerja (1)

32. Melaporkan Diagnosis Banding (minimal 3)

33. Menyusun Multiaksial Diagnosis

TATALAKSANA PSIKIATRIK
No. Pertanyaan 0 1 2 3
 CHECKLIST PENILAIAN STATION PSIKIATRI

34. Planning Diagnosis: Pemeriksaan Penunjang Psikiatrik, Internistik, Neurologik

35. Planning Terapi Holistik: Psikofarmakologis, Non-farmakologis

36. Planning Monitoring: Vital Sign, ESO, Gejala, Ekspresi emosi caregiver

37. Planning Edukasi: Penjelasan perkembangan dan rencana tindak lanjut

38. Follow up sesuai Monitoring