FORMAT STATUS PSIKIATRI

I. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

 SUMBER DATA
A. Sumber data primer (pasien, keluarga, orang lain)

Nomor Nama Alamat Umur Jenis Hubungan

kelamin dengan
pasien
1

A.2
Pasien
Nama : Tn/Ny
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan
Alamat :
Pekerjaan :
Agama : Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha/Konghucu
B. Sumber data sekunder
- KK
- KTP
- RM ( no RM) :
- Buku catatan harian
 DATA YANG DIPERIKSA

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn/Ny
Umur : tahun
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin : laki-laki/perempuan
Alamat :
Agama : Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku bangsa :
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/S1/S2
Pekerjaan :
Status pernikahan : menikah/belum menikah/cerai/ditinggal mati
Tanggal masuk RS :
Tanggal periksa :
Cara masuk : sendiri/diantar/dibujuk(disiasati) /dipaksa/dibawa oleh
keluarga/lain-lain
Nomor CM :
B. Keluhan utama (alasan datang atau berobat), menurut masing - masing
Alloanamnesis :
(Alasan mengapa pasien datang ke RS, ditulis dengan bahasa pasien, dicatat siapa
yang memberikan keterangan misal keluarga pasien seperti ibu, saudara dll)
Autoanamnesis :

1
 (Alasan mengapa pasien datang ke RS, ditulis dengan bahasa pasien)

C. Riwayat Penyakit/ Gangguan Jiwa Sekarang :

(Keluhan beberapa waktu lalu yang timbul pertama kali sejak sebelum dibawa ke
RS sampai dengan datang ke RS. Latar belakang kronologis dan perkembangan
gejala dan perubahan perilaku sampai mencapai puncaknya sehingga pasien
meminta bantuan)

Onset :

Stressor: :

Simtom :

Fungsi global :

Durasi (waktu & Mutu : membaik atau menetap)

2
D. Riwayat Penyakit Dahulu/ gangguan sebelumnya :

1. Riwayat Penyakit/gangguan Psikiatrik

(Gangguan emosi atau mental yang sebelumnya pernah dialami seberapa jauh
mengurangi kemampuan aktivitas pasien, jenis terapi yang sudah didapat,
nama rumah sakit, lama sakit dan efek terapi yang didapat.)

2. Riwayat penyakit Medis Umum

(Penyakit medis umum yang sebelumnya dialami seperti penyakit neurologis,
penyakit sistemik, dll.)

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol (kronologis, jenis, dosis,

waktu dan frekuensi )

E. Riwayat Pramorbid/ riwayat pribadi/ perkembangan diri/ sebelum sakit, meliputi

sbb:
1. Riwayat kehamilan dan kelahiran
(Gangguan kesehatan selama kehamilan,konsumsi alkohol atau zat lain saat
hamil, Lama kehamilan, apakah kelahiran terjadi spontan dan normal, trauma
lahir, apakah kelahiran pasien direncanakan dan diinginkan, apakah ada cacat
lahir.)

3
2. Riwayat masa anak-anak awal/ tumbuh kembang ( usia 0-3 tahun) : sesuai
dengan usia pada umumnya
(Apakah diberikan ASI atau susu botol, masalah makan, deprivasi maternal,
perkembangan bahasa, perkembangan motorik, tanda kebutuhan tak terpenuhi,
pola tidur, konsistensi objek, ansietas terhadap orang asing, kecemasan
terhadap perpisahan. Kapan latihan buang air, pada usia berapa, sikap orang
tua bagaimana. Apakah ada gejala masalah perilaku, seperti mengisap ibu jari,
temper tantrum, tik, membenturkan kepala, menggoyangkan badan, teror
malam, takut, mengompol atau BAB saat mau tidur, menggigit kuku,
masturbasi. Bagaimana kepribadian dan temperamen sebagai anak, apakah
anak termasuk anak pemalu, gelisah, overaktif, menarik diri, suka belajar,
terbuka, pemalu, atletik, pola bermain bersahabat, reaksi terhadap saudara
kandung.)

3. Riwayat masa anak-anak pertengahan / tumbuh kembang ( usia 3-11 tahun):

sesuai usia
(Riwayat awal bersekolah, perasaan tentang pergi kesekolah, penyesuaian dini,
identifikasi gender, perkembangan hati nurani, hukuman, hubungan sosial,
sikap terhadap saudara kandung dan teman bermain.)

4. Riwayat masa anak-anak akhir – Remaja ( usia 11-17 tahun)

(Hubungan dengan teman sebaya, riwayat sekolah, perkembangan motorik dan
kognitif, masalah fisik atau emosional remaja khusus, riwayat psikososial,
latar belakang keagamaan)

5. Masa dewasa (lebih dari 17 tahun)

a. Riwayat pendidikan
Pendidikan trakhir, kecerdasan, motivasi, halangan dalam pencapaian,
keterbatasan ekonomi dalam pendidikan

b. Riwayat pekerjaan
(Pilihan pekerjaan, konflik pekerjaan, jumlah pekerjaan dan durasi,
pekerjaan saat ini dan perasaan terhadap hal tersebut)

c. Riwayat pernikahan
(Deskripsi masa berpacaran, hubungan seks pra nikah, menikah saat usia
berapa, perencanaan keluarga/ kontrasepsi, jumlah dan usia anak, masalah

4
 pernikahan, gejala seksual, sikap terhadap kehamilan dan memiliki anak,
praktik seksual)

d. Riwayat keagamaan
(Mengenai kepercayaan yang dianut dan ibadah, apakah termasuk yang
taat beribadah)

e. Riwayat kemiliteran
(Penyesuaian umum, pertempuran, cedera, rujukan ke psikiater, status
veteran)

f. Riwayat hukum
(Permasalahan pasien dengan bidang hukum)

g. Riwayat sosial
(Hubungan pertemanan, bersosialisasi atau menarik diri dari lingkungan
sosial, hubungan dengan sesama dan lawan jenis)

h. Riwayat psikoseksual
(hubungan seks pra nikah, gejala seksual, praktik seksual)

i. Fantasi dan mimpi

(Mimpi berulang, apakah temanya? Apakah memiliki pengulagan? Fantasi
adalah sumber material ketidaksadaran lainnya yang bernilai. Apa
temanya?)

j. Situasi hidup sekarang

(pasien menggambarkan dimana ia tinggal dalam maksud tetangga dan
rumah tempat tinggal)

F. Riwayat Keluarga :

5
 (Pernyataan singkat tentang tiap penyakit psikiatrik, perawatan di rumah sakit, dan
pengobatan anggota keluarga dekat pasien.)

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL/FUNGSI JIWA

A. Deskripsi umum
1. Penampilan : tampak sehat/sakit/mudah terlihat sakit/pembawaan
tenang/tampak tua/tampak muda/kusut/kekanakan/aneh
2. Sikap :
3. Perilaku dan aktivitas motorik

a. Tingkah laku b. Sikap

Hipoaktif ( ) Apatis ( )
Hiperaktif ( ) Kooperatif ( )
Normoaktif ( ) Negativisme ( )
Stupor ( ) Permusuhan ( )
Agresif ( ) Dependent ( )
Verbigrasi ( ) Pasif ( )
Perseverasi ( ) Aktif ( )
Eshoprasi ( ) Rigid ( )
Escholalia ( )

B. Mood dan Afek

2. Afek
1. Mood ( )
Serasi ( )
Eutimik ( )
Tidak serasi ( )
Hipertimik ( )
Datar ( )
Hipotimik ( )
Tumpul ( )
Disfonik ( )
Labil ( )
Tension ( )

6
C. Pembicaraan
1. Kualitas : KOHEREN (BAIK/CUKUP), INKOHEREN (KURANG)
2. Kuantitas : BAIK/ CUKUP/ KURANG

D. Persepsi dan gangguan persepsi

1. Persepsi normal/tdk ada gg psikologi fgs jiwa/mental
2. Halusinasi : +/-
Visual ( +/- )
Auditorik ( +/-)
Olfaktorik ( +/- )
Taktil ( +/-)
Haptik ( +/-)
Gustatorik ( +/-)
3. Ilusi
Visual ( +/-)
Auditorik ( +/-)
Olfaktorik ( +/-)
Taktil ( +/-)
Haptik ( +/-)
4. Depersonalisasi (+ / - )
5. Derealisasi ( +/-)

E. Gangguan proses pikir

1. Bentuk pikir : realistik/non-realistik/autistik
2. Arus pikir Hedonisme ( )
Flight of idea ( ) Retardasi ( )
Asosiasi longgar ( ) Regresi ( )
Inkoherensi ( ) Blocking ( )
Sirkumstansial ( ) Prevalensi ( )
Koheren ( ) Verbigerasi ( )
3. Isi pikir Waham kebesaran ( )
Tough of echo ( ) Waham kejar ( )
Tough of invertion ( ) Waham curiga ( )
Tough of withdrawal ( ) Waham berdosa ( )
Tough of broadcasting( ) Waham magistik ( )
Delution of control ( ) Miskin isi pikir ( )
Delution of influence ( ) Fobia ( )
Delution of pasivity ( ) Obsesif kompulsif ( )
Delution of perception( ) Preocupation ( )
Waham somatik ( )

7
 F. Sensorium dan kognisi
Sensorium (kesadaran, perhatian) kognisi (daya ingat, daya pikir, daya belajar)
1. Kesadaran :
- Kuantitatif (medis umum) : kompos mentis/ somnolen/delirium/koma
- Kualitatif (psikiatrik) : jernih/terang/bingung/berkabut/stupor
2. Orientasi
a. Tempat :
b. Waktu :
c. Personal :
d. Situasional :
3. Daya ingat
a. Segera :
b. Sesaat :
c. Jangka panjang :
4. Konsentrasi :
5. Perhatian :
6. Pikiran abstrak :
- menilai konsep dan gagasan pasien
(peribahasa/simbol/perbedaan/kemiripan/menghitung uang)
7. Pikiran konkrit :
- ada objeknya
8. Baca tulis :
9. Visuospasial :
10. Daya nilai :
- Kritis / normal
- Otomatis / spontan
- Terganggu
(ex : apa yang pasien lakukan jika mencium bau asap di dalam bioskop?)
G. Pengendalian impuls : periksa dg cara obserasi dan wawancara (agresif
verbal mengumpat, motorik  merusak barang/sexual/lainnya)
H. Reliabilitas : reliable/non-reliable/dibuat-buat/tdk dibuat-buat
I. Pertimbangan (judgement) :
J. Tilikan (insight) :
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan fisik umum
1. Kesadaran umum :
2. Tanda vital
 Tek. Darah : mmHg
 Nadi : /menit
 Suhu : 0
C
 Pernafasan : /menit
3. Kulit :
4. Kepala :
5. Mata :
6. Telinga :

8
 7. Hidung :
8. Tenggorokan :
9. Leher :
10. Thorax :
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
11. Abdomen :
- Inspeksi
- Auskultasi
- Palpasi
- Perkusi
12. Urogenital :
13. Ekstremitas :
B. Pemeriksaan neurologis
1. GCS :
2. Kaku kuduk :
3. Nervus craniales :
4. Motorik :
5. Sensorik :
6. Refleks fisiologis :
7. Refleks patologis :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG/PELENGKAP/TAMBAHAN/PENENTU

A. Pemeriksaan penunjang terkait psikatrik
 Tes psikologi
 MMSE
 PANSS EC
 Tes instrumen terkait diagnosis kasus

B. Pemeriksaan penunjang terkait medis umum

Tes neurologi atau laboratorium sesuai dengan indikasi

9
V. FORMULASI DIAGNOSIS
Intisari/ringkasan/resume dari pemeriksaan yang telah dilakukan meliputi
Pemeriksaan riwayat psikiatri, px status mental (fungsi jiwa),px medis umum,
pemeriksaan penunjang/pelengkap/tambahan.

A. Intisari riwayat psikiatrik

( meliputi :1. Data identitas dan keluhan utama, 2. Data riwayat

penyakit/gangguan sekarang, 3. Data riwayat penyakit/gangguan penyakit
dahulu/penyakit sebelumnya (Riwayat psikiatrik,Riwayat medis umum,Riwayat
penggunaan alkohol dan zat ),4. data riwayat pramorbid (sebelum sakit) 5.data
riwayat masa dewasa (sebelum sakit)

1. Data identitas dan keluhan utama

Ringkasan dari pengaruh psikologis yang menyebabkan gangguan pasien,
pengaruh dalam kehidupan pasien yang berperan dalam penyakit
sekarang,faktor lingkungan dan kepribadian yang relevan dalam menentukan
gejala pasien.

2. Riwayat penyakit sekarang

(Keluhan beberapa waktu lalu yang timbul pertama kali sejak sebelum dibawa
ke RS sampai dengan datang ke RS. Latar belakang kronologis dan
perkembangan gejala dan perubahan perilaku sampai mencapai puncaknya
sehingga pasien meminta bantuan. Dimasukkan ke beberapa poin sesuai periode
waktu yang diceritakan pasien untuk selanjutnya dibuat kurva perjalanan
penyakit)

a. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
b. Onset :
Stressor :
- Jenis :

10
 - Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
c. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
d. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
e. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
f. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :

11
 Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :
3. Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat psikiatrik :
 Riwayat medis umum :
 Riwayat penggunaan alkohol dan zat :

 Kurva perjalanan penyakit (sesuai dengan paragraf RPS)

1 X x = simtom &GAF

10 y = waktu dan mutu

Waktu = waktu, tahun,

20
bulan, hari
30 Mutu = Buruk, baik,
menetap
40

50

60

70

80

90

100 y

4. Riwayat pramorbid
 Masa prenatal dan postnatal :

 Anak awal :

12
  Anak pertengahan :

 Anak akhir :

5. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan :

b. Riwayat pekerjaan :

c. Riwayat pernikahan :

d. Riwayat keagamaan :

e. Riwayat kemiliteran :

f. Riwayat hukum :

g. Riwayat sosial :

h. Status hidup sekarang :

i. Riwayat psikososial :

j. Riwayat keluarga :
Genogram
(Sebagai salah satu teknik untuk menyelenggarakan terapi keluarga,
merupakan diagram sistem hubungan keluarga tiga generasi. Simbol
digunakan untuk mengidentifikasi sistem, subsistem, dan karakteristik
keluarga.)

B. Intisari status mental

1. Penampilan :
2. Tingkah laku :
3. Sikap :
4. Mood :
5. Afek :
6. Pembicaraan :
7. Gangguan persepsi :
8. Gangguan proses pikir:
a. Bentuk pikir :

13
 b. Arus pikir :
c. Isi pikir :
9. Kesadaran :
10. Orientasi :
a. Waktu :
b. Tempat :
c. Personal :
d. Situasional :
11. Konsentrasi :
12. Pehatian :
13. Kemampuan visuospasial :
14. Kemampuan baca tulis:
15. Pikiran abstrak :

C. Intisari pemeriksaan medis umum

D. Intisari pemeriksaan penunjang

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : sindrom klinis (misal gangguan mood, skizofrenia, gangguan ansietas
menyeluruh) dan penyakit lain yang menjadi fokus perhatian klinis
/DD Axis I : diagnosis bandingnya

Axis II : gangguan kepribadian, retardasi mental, dan mekanisme defensi/ mpj

Axis III : semua penyakit medis umum (misalnya epilepsi, penyakit
kardiovaskular, kelainan endokrin)
Axis IV : masalah psikososial dan lingkungan (misalnya perceraian, luka,
kematian orang yang dicintai) yang berhubungan dengan penyakit

Axis V : penilaian fungsi secara global yang ditunjukkan oleh pasien dengan
menggunakan GAF

- GAF tertinggi :
- GAF Saat masuk :
- GAF mutakhir :
- GAF saat pulang dari RS :

14
VII. PENATALAKSANAAN
a. Somatoterapi/Somatotherapy
- Psikofarmakoterapi/Pshycopharmacotherapy
(Nama obat, sediaan, dosis sediaan, jumlah obat, anjuran pemberian, cara
penggunaan, waktu penggunaan)

b. Terapi Psikososial/Pshycosocialtherapy
 Berdasarkan Objek
 Terapi Individu

 Terapi kelompok sesama penderita

 Terapi keluarga

 Berdasarkan Jenis Psikoterapi

 Terapi Suportif

 Terapi Reedukatif

 Terapi Rekonstruktif

VIII. PROGNOSIS

Ke arah baik Ke arah buruk

15
Onset Akut ( ) Onset Kronik ( )
Faktor Pencetus Jelas ( ) Faktor pencetus tidak jelas ( )
Usia 11-25th ( ) Usia >25th ( )
Gejala + Menonjol ( ) Gejala – menonjol ( )
Tidak ada riwayat keluarga ( ) Ada Riwayat Keluarga ( )
Premorbid Baik ( ) Pramorbid buruk ( )
Menikah ( ) Tidak Menikah ( )
Status Ekonomi Baik ( ) Status Ekonomi Buruk ( )
Tidak ada kekambuhan ( ) Ada kekambuhan ( )

LAMPIRAN I
(Wawancara Pemeriksaan Status Mental)

16
 LAMPIRAN II
(Pemeriksaan Penunjang untuk mendapatkan hasil diagnosis pasti /
menyingkirkan diagnosis banding)

17
 LAMPIRAN III
(Evaluasi Perkembangan, terutama gejala positif atau gejala lain yang
bermakna)

Tgl
No
Gejala

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan.H.I.,Shadock. B.J. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri

Klinis Jilid Dua. Tangerang: Binaputra Aksara Publisher.1997
2. Departemen Kesehatan R. I.. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan
Jiwa di Indonesia III cetakan pertama. DirektoratJenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI : Jakarta. 1993

19