STATUS PSIKIATRI

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sungai Raya, Nipah Panjang
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan terakhir : Tamatan SMP
MRS : 26 April 2017

II. Identitas dari Alloanamnesis

Nama : Ny. M
Umur : 43 Tahun
Alamat : Sungai Raya, Nipah Panjang
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : Tamatan SMP
Hubungan dengan pasien : Istri
Kesan pemeriksa dengan keterangan yang diberikan : Dapat dipercaya

III. Anamnesis
Keterangan / anamnesis diperoleh dari :
1. Pasien sendiri (autoanamnesis)
2. Informan (alloanamnesis)

1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan atas keinginan :

Keluarga
2. Sebab utama pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Kota Jambi :
Pasien mengamuk dirumah
3. Keluhan Utama :
Pasien marah-marah sejak 3 bulan yang lalu.
4. Riwayat perjalanan sakit sekarang :
Pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit Jiwa Kota Jambi oleh keluarganya
tanggal 26 April 2017 jam 21.30 WIB. Sejak 3 bulan yang lalu pasien marah
dan mengamuk dirumahnya. Pasien mengatakan melihat Tuhan dan merasa
 dia adalah Nabi. Pasien susah tidur dan pasien menghindar dari lingkungan
sosial. Dari keterangan keluarga, awalnya pasien banyak masalah dengan
pekerjaannya, tidak mau menerima pendapat orang lain dan suka memendam
masalah sendiri.
5. Riwayat penyakit dahulu :
a. Gangguan mental emosional : Pasien pernah dirawat ± 1 tahun yang
lalu dan berobat ke rumah sakit jiwa
b. Gangguan psikosomatik (-), gangguan kondisi fisik (-), penggunaan
alkohol dan NAPZA (-)
c. Gangguan neurologis : Kejang (-), Trauma kepala (-),
Kehilangan kesadaran (-), gangguan pendengaran (-), gangguan
penglihatan (-), sakit kepala (-)
6. Riwayat Keluarga
a. Budaya dan norma agama yang dianut : Melayu dan Islam
b. Identitas orang tua

Identitas Ayah Ibu

Nama Tn. D Ny. M
Umur 70 Tahun 65 Tahun
Pendidikan Tamatan SD Tamatan SD
Alamat Nipah Panjang Nipah Panjang
Suku Melayu Melayu
Hubungan dengan pasien Akrab Akrab

c. Pasien anak ketiga dari lima bersaudara, hubungan pasien dengan ayah
dan ibunya baik. Watak ayah pasien disiplin, sedangkan watak ibu pasien
penyayang.
Keterangan : : Laki-laki : Perempuan
: Laki-laki (meninggal) :Perempuan (meninggal)
: Pasien

7. Riwayat pribadi
a. Masa kanak awal (0-3 tahun)
 Riwayat prenatal : Ibu pasien hamil cukup bulan,
persalinan dibantu dengan bidan dan lahir normal. Pasien merupakan
anak yang diharapkan.
 Kebiasaan makanan : Pasien dapat ASI dari ibunya selama
satu tahun,
 Perkembangan awal : Pasien mulai berjalan umur 12 bulan
 Gejala gangguan perilaku : Mengisap jempol (-), membenturkan
kepala (-), ketakutan (-), mengompol (-), menggigit kuku (-)
 Tempramen : Pemalu (-), gelisah (-), aktif (+),
menarik diri (-), rajin (+), senang bermain diluar (+)

b. Masa kanak pertengahan (usia 3-11 tahun)

Pasien suka bergaul dengan temannya.

c. Masa kanak akhir (prapubertas sampai remaja)

 Hubungan dengan teman sebaya : Pasien mulai bergaul dengan
temannnya
 Riwayat sekolah : Pasien sekolah tamat SMP
 Perkembangan kognisis dan motorik : Pasien bisa membaca sejak
kelas 1 SD
  Masalah emosional/fisik pada remaja : Kenakalan (+), fobia (-),
penggunaan obat terlarang atau alkohol (-)
 Riwayat Psikoseksual : Tidak ada daya yang
mendukung
 Latar belakang agama : Tidak ada masalah

d. Masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan : Pasien tidak bekerja
b. Aktvitas sosial : Pasien lebih sering di rumah.
c. Seksual dewasa : Pasien sudah menikah

IV. Pemeriksaan Psikiatri Khusus

a. Penampilan
 Identifikasi pribadi
Sikap tubuh : Bermusuhan (+),
diam (-)
Sikap terhadap pemeriksa : Menghindar (+),
kooperatif (-)
Kesehatan fisik : Marah-marah (+)
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : Manerisme (-), agitasi
(+), kaku (-), lemas (-)\
 Gambaran umum
Cara berpakaian : Pasien datang dengan
keadaan, Berantakan,
perawatan diri buruk
b. Bicara : Emosional (+), keras
(+), ragu-ragu (-), sopan
santun (-)

c. Mood dan Afek

 Mood : Iritabel
 Afek : Apropriate

d. Pikiran dan persepsi

 Gambaran umum dalam bentuk atau proses berpikir
Psikosis
  Gangguan spesifik isi pikiran
Waham kebesaran
 Gangguan persepsi
Halusinasi visual (+), ilusi (-)
 Fantasi dan mimpi
Tidak ada

e. Sensorium
 Kesadaran
Compos mentis
 Orientasi
Waktu / Tempat / Orang : baik / baik/ baik
 Konsentrasi dan kalkulasi
Terganggu
 Memori
Terganggu
 Pengetahuan umum
Terganggu
 Pikiran abstrak
Terganggu
 Tilikan
Derajat 1, penyangkalan total terhadap penyakit.
 Pengendalian impuls
Terganggu
 Daya nilai
Baik
 Taraf Dapat Dipercaya
Tidak dapat dipercaya

V. Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut

a. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum : berantakan
 Kesadaran : Compos Mentis
 TD : 130/80 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Suhu : 36,5 °C
  Pernafasan : 20x/menit
b. Pemeriksaan neurologis
c. Pemeriksaan psikometrik
d. Pemeriksaan laboratorium
e. Pemeriksaan penunjang lainnya
: Tidak ada kelainan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak ada kelainan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

VI. Diagnosa banding

a. Skizofrenia
b. Skizofrenia Paranoid
c. Gangguan Waham Menetap

VII. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Gangguan emosional tidak stabil
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah Pekerjaan
Aksis V : GAF 50-41, gejala berat (serious), disabilitas berat

VIII. Prognosis
a. Qua ad vitam : dubia ad malam
b. Qua ad functional : ad malam

IX. Rencana terapi

a. Rawat Inap
b. Farmakoterapi
 Injeksi Lodomer 1 Amp
 Injeksi Diazepam 1 Amp
 Trihexylpenydil 2 mg
 Risperidon 2 mg
 Clozapine 25 mg
 ANALISA KASUS

Axis I

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala klinis yang

bermakna yaitu berupa pasien mengamuk, marah – marah, menghindar dari
lingkungan sosial dan sulit tidur. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress)
pada pasien dan keluarga serta terdapat hendaya (dissability) sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan Jiwa.
Pada pasien ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita yang ditandai
dengan adanya halusinasi visual dan merasa dirinya adalah Nabi m a k a p a s i e n i n i
m e n d e r i t a Gangguan Jiwa Psikotik. Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak
ditemukan kelainan sehingga digolongkan Gangguan Psikotik Non Organik.
Ditemukan juga gangguan presepsi halusinasi visual dan gangguan isi pikir berupa
waham kebesaran. Gejala tersebut berlangsung lebih dari 1 bulan sehingga memenuhi
kriteria umum dan didiagnosis Skizofrenia (F.20). Karena gejala klinis berupa
halusinasi dan waham menonjol dari pasien ini yaitu sering melihat Tuhan, waham
kebesaran yang menganggap dirinya Nabi pasien ini di diagnosis Skizofrenia
Paranoid (F.20.0).

Aksis II
Pasien memenuhi ciri-ciri gangguan kepribadian yang tercantum dalam PPDGJ
III yaitu gangguan emosional tak stabil.
Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Masalah pekerjaan dimana pasien merasa selalu gagal untuk mendapatkan
pekerjaan yang diinginkannya.
Aksis V
GAF scale 50 - 41 gejala berat (serious), disabilitas berat.