PENATALAKSANAAN

Terapi farmakologi
Target manajemen pengobatan untuk rasa nyeri dan depresi adalah analgesia yang
dapat meningkatkan mood. Selain itu, terapi fisik dan okupasi, serta intervensi psikologis,
menulis rencana perawatan manajemen nyeri yang komprehensif. Modulasi nyeri di perifer,
saraf tulang belakang, dan sampai ke otak, jelas merupakan target terapi.
Bermacam obat telah dilaporkan bermanfaat bagi pasien yang menderita nyeri dan
depresi. Obat antidepresan khususnya, mungkin berkhasiat sebagai analgesik. Penggunaan
antidepresan trisiklik (TCA) untuk analgesia telah didukung dalam berbagai uji coba
terkontrol dan meta-analisis.
TCA memiliki sifat analgesik secara independen dari efek antidepresannya. Diduga
sifat analgesik ini adalah melalui penguatan saraf-saraf noradrenergik descending spinal dan
penginhibisi serotonergik. Data dari controlled trials menunjukkan bahwa TCA fektif sebagai
analgesik dalam mengobati neuropati yang menyakitkan pada diabetes, neuralgia
postherpetik, nyeri sentral, nyeri kepala tipe tension, dan migrain. Studi meta-analisis
plasebo-terkontrol menemukan bahwa pasien nyeri kronis lebih mungkin untuk mendapatkan
keuntungan dari pengobatan antidepresan daripada dari plasebo.

Antidepresan untuk Nyeri dan Depresi

 Dosis yang digunakan dalam studi analgesik dan dalam pengobatan nyeri (10-50 mg)
adalah lebih rendah daripada yang digunakan untuk depresi (100-200 mg). Studi Analgesik
telah menunjukkan penurunan gejala depresi bersama pengurangan rasa nyeri, tetapi
pengobatan depresi belum tercapai pada dosis tersebut. Jika TCA digunakan untuk mengobati
depresi, maka dosis antidepresan yang dibutuhkan. Dosis yang lebih tinggi menyebabkan
peningkatan efek samping, termasuk sedasi, penglihatan kabur, hipotensi ortostatik, jatuh dan
peningkatan risiko delirium. Kekhawatiran akan toksisitas pada jantung terutama pada dosis
yang berlebihan sehingga diperlukan kehati-hatian pada penggunaan TCA sebagai
antidepresan. Pada pasien tanpa penyakit kardiovaskular dan kekhawatiran untuk menyakiti
diri sendiri adalah rendah, TCA masih memiliki peranan, terutama ketika antidepresan lain
belum efektif. Amina nortriptyline sekunder dan desipramine lebih baik ditoleransi daripada
imipramine dan amitriptyline pada pasien dengan sakit medis dan juga mungkin lebih dipilih
pada pasien dengan nyeri.
Obat baru yang digunakan untuk mengobati nyeri dan depresi termasuk selective
serotonin reuptake inhibitor (SSRI) dan serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors
(SNRIs). Obat-obat ini mempengaruhi jenis reseptor tunggal dan ganda dan bisa menyerupai
TCA tetapi umumnya tanpa efek samping antikolinergik dan kardiovaskular yang terkait
dengan spesifisitas relatif mereka. Yang menarik adalah serotonin–noradrenaline reuptake
inhibitors (SNRIs), mengingat kesamaannya dengan TCA.

SSRI dan SNRI untuk Nyeri dan Depresi

Duloxetine, suatu SNRI dengan penghambatan reuptake serotonin dan noradrenalin

yang seimbang, efektif untuk nyeri neuropatik dan nosiseptif, suatu efek independen dari
pengurangan depresi atau kecemasan. The United States Food and Drug Administration telah
menyetujui duloxetine untuk pengobatan fibromialgia dan neuropati diabetes yang
menyakitkan pada dosis 60 mg setiap hari. Duloxetine suatu SNRI, telah menunjukkan
khasiat dalam mengobati depresi pada double-blind, placebo-controlled, studi dosis tetap.
Duloxetine efektif untuk pengobatan nyeri neuropati perifer pada 2 studi acak 12 minggu,
double-blind, placebo-controlled, studi dosis tetap. Efek samping yang umum dari duloxetine
adalah mual, muntah, sembelit, mulut kering dan insomnia, tetapi ini sering ringan dan
sementara. Meskipun ada bukti bahwa depresi respon dengan duloxetine pada dosis 60 mg,
beberapa pasien memerlukan dosis 120 mg. Untuk mengobati depresi dengan efektif,
antidepresan harus digunakan pada dosis terapi untuk setidaknya 4 minggu, sebelum
meningkatkan ke dosis yang lebih tinggi atau mengganti dengan preparat lain.
Venlafaxine suatu SNRI dimana sifat penghambat reuptake serotonin lebih dominan
terutama pada dosis rendah adalah kurang kuat. Laporan kasus dan beberapa bukti studi
menunjukkan potensi aktivitas analgesik untuk nyeri neuropatik pada dosis sekitar 75 mg. 1
TCA dan venlafaxine pada dosis analgesik adalah subterapeutik untuk depresi berat.
Menggabungkan TCA dengan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) berpotensi
menginduksi sindrom serotonergik.
SSRI yang memiliki efek analgesik terbatas sering digunakan sebagai pengobatan lini
pertama pada depresi, diantaranya escitalopram dan sertraline adalah yang paling efektif dan
ditoleransi baik, yang mana escitalopram memiliki kecenderungan rendah untuk terjadi
interaksi obat melalui induksi enzim hati. Bahkan dengan pengobatan yang optimal,
bagaimanapun antidepresan mungkin tidak efektif untuk menginduksi remisi depresi,
terutama dalam konteks nyeri berat dan berkepanjangan.

Intervensi Psikologis
Terapi psikologis digunakan dalam pengobatan depresi dan mengurangi gejala depresi
yang nyata dengan nyeri kronis. Bukti yang paling kuat penggunaannya dalam pengobatan
depresi berat dari uji coba terkontrol secara acak yang melibatkan populasi umum dan pasien
dengan komorbiditas medis lainnya. Dalam sebuah riset, cognitive behaviour therapy (CBT)
atau terapi interpersonal ditemukan setara dengan imipramine (200 mg) dan lebih efektif
daripada plasebo atau terapi suportif dalam mengobati depresi. Sebuah studi CBT dan terapi
antidepresan pada pasien dengan multiple sclerosis menunjukkan tingkat depresi yang lebih
rendah pada dua kelompok perlakuan, dibandingkan dengan kelompok yang menerima
pengobatan seperti biasa.
Tantangan kognisi negatif pada CBT untuk depresi berhubungan dengan dunia
(pesimisme), masa depan (keputusasaan) dan diri (rendah diri), dan fokus perubahan perilaku
penarikan dan penghentian kegiatan menyenangkan. Tujuan dari CBT untuk depresi adalah
untuk remisi dan pemulihan. CBT merupakan jenis psikoterapi, atau terapi bicara yang
membantu perubahan orang terhadap gaya berpikir negatif dan perilaku yang dapat
berkontribusi terhadap depresi yang terjadi.
Terapi psikologis efektif dalam mengurangi gejala depresi pada pasien dengan
penyakit medis atau nyeri kronis. CBT pada pasien dengan nyeri kronis ditujukan pada
penderita yang mengalami maladaptif kognisi nyeri dan perilaku seperti perasaan menderita
dan rasa takut penghindaran. Tujuan CBT pada nyeri kronis adalah lebih kepada pengurangan
gejala dan perbaikan fungsional daripada mengatasi nyeri sepenuhnya. Dalam program
tatalaksana nyeri multidisiplin, metode ini dapat meningkatkan kontrol perasaan, yang
mengarah ke penurunan rasa sakit dan gejala depresi dan perbaikan fungsi. Terapi kognitif
juga merupakan pengobatan yang telah terbukti pada depresi. Menurut Thorn, terapi kognitif
mengurangi gejala depresi dan kecemasan pada pasien nyeri kronis. Dalam satu studi Thorn
program terapi kognitif selama 10 minggu, didapatkan 95% dari pasien merasa hidup mereka
membaik, dan 50% mengatakan mereka nyeri berkurang, juga menyatakan banyak peserta
juga mengurangi kebutuhan mereka terhadap obat-obatan.
Teknik yang ditujukan untuk perubahan rasa kehilangan, kesulitan dalam hubungan,
penerimaan dan pengaturan diri-sendiri mungkin juga dapat berguna. Pengobatan
farmakologis dan psikologis biasanya dikombinasikan, suatu pendekatan yang telah terbukti
efektif dalam pengelolaan gejala depresi pada pasien dengan nyeri muskuloskeletal dalam
perawatan primer.

Sumber:

Lubis WH, Nasution HH, Sibahariang HE. 2016. Depresi pada Nyeri Kronis. Diakses dari
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/62818/1/5_698820805743608056.pdf pada
tanggal 26 Maret 2017