Case Report Session

Oleh:
Riyan Fauzan 12100116239
Astari Pindi Riani 12100116290
M.Bardan Hanif 12100116270

Preseptor:
Lelly Resna., dr., SpKJ

Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Bandung
Rumah Sakit Jiwa Cisarua
Data Penderita
Nama lengkap : Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 25 tahun
Status marital : Sudah Menikah (Janda)
Alamat : Kp Rancaucrit cililin
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Sunda
Status pasien : Pasien Rawat inap hari
ke 10
Tanggal Pemeriksaan: 27-07-2017
Keluhan Utama Sekarang
Mendengar bisikan
Anamnesa Penyakit Sekarang
Seorang perempuan memiliki keluhan adanya bisikan sejak 4 tahun
yang lalu yang hilang timbul.
Bisikan menjadi lebih sering sejak satu minggu yang lalu
Pasien merasa ada suara laki laki dan perempuan yang mengatakan
bahwa suaminya telah selingkuh. Keluhan tersebut membuat pasien
menjadi marah marah
Pasien sering merasa curigaan kepada suaminya sehingga terkadang
pasien memukuli suaminya sehingga sang suami menggugat cerai.
Keadaan tersebut di perburuk dengan kejadian sebelum pasien
dirawat yang mana ibu pasien mau menikah setelah ayahnya
bercerai dan menikah lagi. Keadaan tersebut makin membuat pasien
sering mengamuk.
Pasien menyangkal adanya masalah di teman ataupun tetangga.
Pasien merasa keluhannya sekarang semakin agak membaik dari
sebelumnya.
 Saat ini pasien merasakan perasaanya sedang biasa biasa saja.
Selama dirawat di rumah sakit maupun sebelum masuk rumah sakit, pasien
menyangkal adanya tangan berkeringat,kesulitan dalam berkonsentrasi
melakukan kesehariannya , dan adanya jantung berdebar.
Pasien mengatakan saat ini masih memiliki adanya rasa curiga dan cemburu
terhadap suaminya selingkuh namun tidak sekuat seperti hari hari
sebelumnya.
Pasien terkadang memiliki rasa sedih,
pasien menyangkal adanya rasa bersemangat dan mudah marah. Pasien
menyangkal adanya perasaan takut menjadi pusat perhatian,takut berada
ditempat umum,dan takut melakukan sosialisasi.
Pasien mengaku nafsu makan pasien masih baik makan 3 kali,mandi 1 kali
sehari, buang air besar, buang air kecil biasa dan pasien merasa berat
badanya menurun.
 Perjalanan penyakit

Pasien mengatakan bahwa pasien pernah dirawat pada tahun

2013 dengan keluhan yang sama
Pasien menyangkal adanya perubahan perilaku pada dirinya.
 Pasien terkadang memiliki perasaan adanya orang yang mengejar-
ngejar pasien, pikirannya dimasuki dari luar,melihat adanya bayangan dan
merasa badannya ada yang memborgolnya.

Pasien menyangkal adanya keadaan seperti mencium, mengecap

yang orang lain tidak bisa merasakannya.

Pasien menyangkal memiliki keyakinan bahwa pasien memiliki kekuatan

yang tidak dimiliki orang lain, memiliki perasaan bersalah, adanya orang lain
mengontrol pikirannya, pikirannya tersebar dan diketahui orang lain,dan
pikirannya dikeluarkan orang lain.

Pasien menyangkal memiliki keinginan untuk bunuh diri.

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan utama mengamuk

Keluhan mengamuk sejak 6 hari SMRS
Pasien merasa ketakutan,jarang tidur, suka ketawa sendiri,marah,memukul
orang tua dan diri sendiri,keluyuran,merusak barang orang lain.
Pasien memiliki keluhan tersebut sejak 1 tahun yang lalu. Pasien sudah
pernah dirawat di RSJ Cisarua namun kontrol tidak diteruskan lagi,pasien
tinggal dikontrakan dan pulang sebulan sekali sehingga tidak terkontrol.
Nilai PANSS awal masuk RSJ
Gaduh Gelisah : 4
Permusuhan: 4
Ketegangan: 4
Ketidak kooperatifan : 4
Pengendalian impuls yang buruk : 4

TOTAL : 20
Diagnosa Awal Masuk RS

Skizofrenia
Heteroanamnesa
Tidak bisa dihubungi
 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat kejang kejang

Pasien tidak menggunakan obat obatan terlarang
 Riwayat Hidup Penderita
Pasien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara
Pasien saat ini hidup di kontrakan,pulang sebulan sekali sehingga telat
kontrol dan sebelumnya tinggal dirumah kakak keduanya
Riwayat Pre dan Perinatal:
Pasien tidak ingat
Riwayat masa kanak:
Pasien tidak ingat
Riwayat masa remaja:
Pasien mengatakan bahwa hal yang paling sedih adalah ketika
rumahnya kebakaran dan hal yang menyenangkan adalah hiking ke
gunung bersama adik dan kakaknya.
Riwayat masa dewasa:
Pasien mengatakan bahwa hal yang paling sedih adalah ketika
orangtua bercerai dan hal yang menyenangkan adalah bisa
membiayai diri dan keluarga dengan gajinya sendiri
 Riwayat keluarga

Pasien memiliki 1 anak perempuan usia 4 tahun

Kakak pertama pasien pernah dirawat di RSJ Cisarua karena
kesurupan
Ayah dan ibu pasien bercerai pada tahun 2013.
Ayah pasien menikah lagi pada tahun 2014.
Ibu pasien sudah bekerja 2 kali ke arab dan memiliki anak dari arab
sehingga membuat ayahnya meminta cerai.
Ibunya menikah lagi sejak 1 bulan yang lalu, tetapi pasien tidak bisa
menerima
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis
Tanda Vital :Tidak dilakukan pemeriksaan
Keadaan gizi :Gizi baik
Status Interna :Tidak dilakukan pemeriksaan
Status Psikiatrikus
Roman muka : Biasa
KU/kesadaran : Compos mentis
Kontak/rapport : + / inadekuat
Orientasi
Tempat : Baik
Waktu : Baik
Orang : Baik
Ingatan
Remote : Baik
Recent Past : Baik
Recent : Baik
Immediate retention & Recall : Baik
Perhatian : Distractibility
Persepsi
Ilusi : (-)
Halusinasi : Halusinasi auditorik (+) , Halusinasi taktil (+),
halusinasi visual (+), halusinasi olfaktori (-),halusinasi gustatory (-)
 Pikiran
Bentuk : Autistik
Jalan : Koheren, flight of idea (+)
Isi : delusion of grandeur (-), delusion of presecution
(+), delusion of reference (+), delusion of self occusation (-), delusion of
control (-), waham cemburu (+)
thought broadcasting (-), thought insertion (+), thought withdrawal (-),
thougt control (-).
Wawasan penyakit : Grade 1
Mood : Hipertimik
Afek : Appropriate,Luas
Tingkah laku : Normoaktif
Bicara : Spontan,jelas,volume(Sedang),banyak
Dekorum
Kebersihan : Baik
Sopan santun : Baik
Kooperatif : Baik
Diagnosis Multiaxial

Axis I : F 25.0 Skizoafektif episode kini manik

DD/ F 20.0 Skizofren Paranoid
Axis II : Belum ada diagnosa
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Masalah dengan primary support group keluarga
Orangtua bercerai,ayah dan ibunya menikah lagi
Axis V : GAF 70-61. beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum baik.
Rencana Terapi

Psikofarmaka:
Risperidone 2mg x 2 (1-0-1)
Meloparm (Lorazepam) 2mg x 1 (0-0-1)

Psikoterapi
Terapi CBT
Supportive
 Bagaimana penegakkan diagnosis pada
kasus ini?
- Keluhan pasien sudah diderita +- sejak 4 tahun
- Pasien mengeluhkan adanya bisikan suara Halusinasi Auditorik
- Pasien merasakan seperti ada yang menarik ketika tidur di malam hari
Halusinasi Taktil
- Pasien mengaku melihat adanya bayangan Halusinasi Visual
- Pasien masih memiliki adanya rasa curiga dan cemburu terhadap
suaminya selingkuh waham cemburu
- Pasien mengatakan ada yang mengejar-ngejar pasien waham kejar
- Pasien menjadi mudah marah irritable mood
- Afek pasien : luas, appropriate

SKIZOAFEKTIF
Formulasi Diagnostik
Axis I
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah
mengalami trauma kepala dan penyakit lainnya yang secara fisiologis
dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gangguan
jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik dapat disingkirkan (F00-
09).
Pada pasien tidak ditemukan riwayat pemakaian NAPZA sehingga di
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif dapat disingkirkan (F10-19).
 Cont..
Pada pasien ditemukan adanya waham kejar, mood hypertimik, afek
yang luas dan serta flight of ideas. Berdasarkan gejala tersebut, maka
pasien di diagnosa sebagai Skizoafektif tipe Manik (F25.0) dengan
diagnosa banding Skizofrenia Paranoid (F20.0).
 Aksis II
Sulit dinilai dikarenakan tidak didapatkan riwayat pasien dengan baik
Aksis III
Pada pasien ini tidak ditemukan kondisi medik umum yang cukup
bermakna, sehingga aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosis.
Aksis IV
Primary Support Group
Aksis V
Menggunakan skala Global Assesment of Functioning (GAF) 70 61 gejala
ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum baik.
Bagaimanakah prognosis pada pasien
ini?

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

(usia muda,tidak ada masalah ditempat kerja,tidak ada
pelecehan sex,tidak ada masalah sosial)

Quo ad sanationam : dubia ad malam

(onset menahun,diceraikan suami,riwayat keluarga
skizofren,keluarga tidak mendukung)
Pada Penderita ini ditemukan :

Halusinasi auditorik : sering mendengar

suara suara ( seperti mengkritik pakaian
pasien dan menatakan pasien mempunyai
indra ke 6
Halusinasi Olfaktori : Pasien sering
mencium bau parfum dan minuman
Though broadcasting: Pasien merasa
menyebarkan fikirannya
 "Delusion of reference" : Pasien merasa
dibicarakan oleh orang lain
"Delusion of control" : Pasien merasa
Perilakunya dikontrol dari luar
Delusi of persecution : Pasien merasa ada
yang mengawasi
Delusi of self acusation : merasa bersalah
terhadap kesalahannya ketika dimarahi dan
dipukul oleh ibunya saat kelas 6 SD
Agorafobia : Pasien merasa takut di
keramaian
 SKIZOFRENIA

DEFINISI

Skizo = Pecah ; Frenia = Kepribadian

Skizofrenia merupakan sekelompok gangguan

psikotik dengan gangguan dasar pada kepribadian,
distorsi proses pikir, waham yang aneh, gangguan
persepsi, afek yang abnormal.
Ditandai
penyimpangan yang fundamental
karakteristik dari pikiran dan persepsi,
afek yang tidak wajar / tumpul
Kesadaran yang jernih dan kemampuan
intelektual yang baik

Penyakit kronis otak ketidakseimbangan

dopamin
Insidensi
Bisa mengenai siapa saja
APA 1% populasi penduduk dunia
DSM-IV-TR 0.5-5.0/10.000 populasi/tahun
Ditemukan disemua tempat di dunia
= , gejala muncul pada lebih awal 75%
16-25 tahun
20 -30 tahun
Usia remaja dan dewasa muda risiko
Etiologi
Biologi : disfungsi pada area otak tertentu
Biokimia : peningkatan aktivitas dopamin
sentral, peningkatan serotonin di susunan
saraf pusat
Genetik : semakin dekat hubungan
kekeluargaan, semakin tinggi resiko
Faktor lingkungan.
 GEJALA PRODROMAL
Tanda awal skizofrenia sering kali terlihat
sejak kanak-kanak Indikator premorbid pada
anak pre-skizofrenia

ketidakmampuan anak mengekspresikan emosi:

wajah dingin, jarang tersenyum, acuh tak acuh
Penyimpangan komunikasi: anak sulit melakukan
pembicaraan terarah.
Gangguan atensi: anak tidak mampu
memfokuskan, mempertahankan, serta
memindahkan atensi.
anak perempuan sangat pemalu, tertutup,
menarik diri secara sosial, tidak bisa
menikmati rasa senang dan ekspresi wajah
sangat terbatas

anak laki-laki sering menantang tanpa

alasan jelas, mengganggu dan tak disiplin.

Pada bayi masalah makan, gangguan tidur

kronis, tonus otot lemah, apatis dan
ketakutan terhadap obyek atau benda yang
bergerak cepat
Pada balita ketakutan yang berlebihan terhadap
hal-hal baru seperti potong rambut, takut gelap,
takut terhadap label pakaian, takut terhadap
benda-benda bergerak.

Pada usia 5-6 tahun halusinasi suara

mendengar bunyi letusan, bantingan pintu atau
bisikan

halusinasi visual melihat sesuatu bergerak

meliuk-liuk, ular, bola-bola bergelindingan
Anak terlihat bicara atau tersenyum sendiri,
menutup telinga, sering mengamuk tanpa sebab
Tidak semua orang yang memiliki indikator
premorbid pasti berkembang menjadi
skizofrenia. Banyak faktor lain yang
berperan untuk munculnya gejala
skizofrenia, misalnya stresor lingkungan
dan faktor genetik.

Sebaliknya, mereka yang normal bisa saja

menderita skizofrenia jika stresor
psikososial terlalu berat sehingga tak
mampu mengatasi.
Gejala

Klinis
Deskripsi Umum
Penampilan : dapat tampak sangat berantakan,
menjerit, teragitasi hingga terobsesi rapi, pendiam,
dan imobil
Perilaku : dapat menjadi teragitasi atau kasar. Pada
stupor katatonik, perilaku pasien tampak seperti tidak
bernyawa dan mungkin memperlihatkan tanda
membisu, negativitisme, dan kepatuhan otomatis
Mood, Perasaan & Afek
Gejala afektif yang umum : menurunnya respon
emosional yang cukup parah hingga anhedonia serta
emosi yang tidak tepat
Afek dapat datar atau tumpul karena skizofrenia atau
efek samping obat
Afek tidak serasi
Afek labil
Gejala
Gangguan Persepsi
Klinis
Halusinasi : Auditori (mendengar suara-suara
mengancam, menuduh, cabul, menghina, atau
membicarakan) dan Visual paling umum. Halusinasi
taktil, olfaktori, dan gustatorik tidak biasa dijumpai.
Ilusi : Misinterpretasi panca indera terhadap objek
Depersonalisasi : Perasaan asing terhadap diri sendiri
Derealisasi : Perasaan asing terhadap lingkungan
sekitar
Gangguan Pikiran
Asosiasi longgar : ide tidak berhubungan, melompat
dari satu topic ke yang lain
Terhambat : Pembicaraan tiba-tiba terhenti dan
disambung beberapa saat kemudian dengan topic
berbeda
Isi : Waham yang biasa ditemukan adalah waham
kejar, waham kebesara, waham rujukan, penyiaran
Gejala
Sensorium & Kognisi
Klinis
Orientasi : Biasanya orientasi baik, namun pada
beberapa pasien dapat memberikan jawaban yang
berhubungan dengan waham
Memori : Memori biasanya baik, namun terkadang
mustahil untuk mengerjakan uji memori
Daya Nilai & Tilikan
Pasien skizofrenia memiliki tilikan yang buruk
terhadap sifat dan keparahan gangguannya. Jika
tilikan kurang dapat mempengaruhi kepatuhan
terhadap pengobatan
Gejala
Klinis
Gejala positif :
Gangguan asosiasi, pikiran (inkoherensi), waham,
halusinasi, gangguan perasaan, (tidak sesuai
dengan situasi), perilaku aneh atau tidak, terkendali
(disoragized).

Gejala negatif :
Gangguan perasaan (afek tumpul, respon emosi
minimal, gangguan hubungan sosial (menarik
diri, pasif, apatis), gangguan proses pikir (lambat,
terhambat), isi pikiran yang stereotif dan tidak
ada inisiatif, perilaku yang sangat terbatas dan
cenderung menyendiri.
 Patofisiologi

Peningkatan kerja dopamin

Peningkatan kerja Serotonin
Peningkatan kerja Norepinefrin
Asam Amino (GABA) kehilangan neuron
GABA-ergik di dalam hipokampus
hiperaktivitas neuron dopaminergik &
noradrenergik
 KRITERIA
DIAGNOSTIK
SKIZOFRENIA
KRITERIA DIAGNOSIS SKIZOFRENIA PARANOID
Menurut DSM IV dan PPDGJ

Gangguan
Skizoafektif

Gangguan skizofrenia Gangguan Mood

(Afektif)
-Gejala positif
- Gejala Negatif -Depresi
Terjadi secara -Manik
-Bipolar
bersamaan
Epidemiologi

Diperkirakan sekitar 1 di setiap 200 orang (0.5%) menderita

gangguan skizoafektif pada beberapa waktu selama hidupnya
gangguan skizoafektif memiliki gejala-gejala dari 2 penyakit mental
yang terpisah, sering penyakit ini terlewat didiagnosa
(misdiagnosed). Beberapa orang dapat terlewat didiagnosa
memiliki skizofrenia, dan yang lain dapat terlewat didiagnosakan
dengan gangguan mood. Sebagai hasilnya, sulit untuk menentukan
secara tepat berapa banyak orang yang menderita gangguan
skizoafektif
Prevalensi Skizoafektif

Wanita> laki-laki

Remaja akhir/dewasa awal seperti Skizofrenia ,usia 16-30 thn

Usia onset wanita > lanjut drpd laki-laki

KRITERIA DIAGNOSIS SKIZOAFEKTIF
DSM V

A. Periode yang berkelanjutan dimana terjadi

episode mood mayor (depresi mayor atau manik) yang
terjadi bersama-sama dengan Kriteria A dari
Skizofrenia. Catatan: episode depresi mayor harus
mencakup Kriteria A1: keadaan emosi yang tertekan.
B. Delusi atau halusinasi selama 2 minggu atau lebih saat
tidak terjadi episode mood mayor (depresi atau manik)
selama sepanjang masa durasi dari keadaan sakit.
C. Gejala yang dijumpai pada kriteria selama episode mood
mayor secara dominan muncul selama total durasi dari
bagian aktif dan residual dari keadaan sakit.
D. Gangguan bukan merupakan efek dari penggunaan zat
(misalnya penyalahgunaan obat-obatan, pengobatan)
atau kondisi medis lainnya.
 PPDGJ III Skizoafektif

Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila

gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan
gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat
yang bersamaan (simultaneuosly) atau dalam
beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam
episode penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai
konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak
memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode
manik atau depresif.
F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Pedoman Diagnosis
- Kategori ini digunakan baik untuk episode skizofrenia tipe manik yang tunggal
maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe
manik.
- Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tidak begitu
menonjil dikombinasi dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak.
- Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu atau lebih baik lagi dua,
gejala skizorenia yang khas.

F25. 1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

- Kategori ini digunakan baik untuk episode skizofrenia tipe depresif yang tunggal
maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe
depresif.
- Afek depreeif harus menonjol, disertai oleh sedikitnya dua gejala khas, baik
depreesif maupun kelainana perilaku terkait seperti tercantum dalam uraian untuk
episode depresif.
- Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu atau lebih baik lagi dua,
gejala skizorenia yang khas.
F25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran
Gangguan dengan gejala-gejala skizofrenia berada secara bersama-
sama dengan gejala-gejala afektif bipolar campuran
Diagnosa banding

Skizofrenia
Gangguan mood depresif atau manik atau bipolar
Penyalahgunaan amfetamin dan phencyclidine (PCP)
TERAPI PADA PENDERITA
Psikofarmaka
a. APG 1
MoA : sebagai dopamine receptor antagonist. APG-
1 memblokade dopamin pada reseptor post sinaptik
neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan
sistem esktrapiramidal sehingga efektif untuk gejala
positif.
Contoh : Golongan phenotiazine ( chlorpromazine,
perphenazine, trifluoperazine, fluphenazine,
thioridazinr), Gol butyrophenone (haloperidol), gol
diphenylbutyl piperidine (pimozide).
b. APG 2
MoA : sebagai serotonin-dopamine receptor
antagonist (SDA). Obat ini berafinitas
terhadap dopamine D2 receptors dan
serotonin 5HT2 receptors, sehingga
bermanfaat untuk gejala positif dan negatif.
Contoh : Gol. Benzamide : supiride, Gol
dibenzodiazepin : Clozapine, olanzapine,
quetiapine, zotepine, Gol. Benzisoxazole :
Risperidone, aripiprazole.
 Obat lain : litium, antikonvulsan
(carbamazepine dan valproate) dan
benzodiazepine.
Psikoterapi

2. Terapi psikososial : mencakup berbagai

metode untuk meningkatkan kemampuan
sosial, kecukupan diri, keterampilan praktis,
dan komunikasi interpersonal pada pasien
skizofrenia.
RENCANA TERAPI
Farmakoterapi
Antipsikotik : Risperidone 2-6 mg/hari
Terapi psikososial : mencakup berbagai
metode untuk meningkatkan kemampuan
sosial, kecukupan diri, keterampilan praktis,
dan komunikasi interpersonal pada pasien
skizofrenia.
Perjalanan Penyakit dan Prognosis
Sebagai suatu kelompok, pasien dengan gangguan skizoafektif
mempunyai prognosis di pertengahan antara prognosis pasien dengan
skizofrenia dan pasien dengan gangguan mood. Sebagai suatu
kelompok, pasien dengan gangguan skizoafektif mempunyai prognosis
yang jauh lebih buruk dibandingkan pasien dengan gangguan depresif,
memiliki prognosis yang lebih buruk dari pasien dengan gangguan
bipolar, dan memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan
skizofrenia.
PROG
NOSIS Baik Buruk
Tua Muda
Faktor presipitasi yang jelas Tidak ada faktor presipitasi
Onset akut Onsetnya insidious
Premorbid baik Riwayat pekerjaan, seksual,
sosial, buruk premorbidnya
Gejala gangguan mood Tingkah laku autistik, menarik diri
Single, bercerai atau janda
Menikah Riwayat keluarga skizofernia
Riwayat keluarga gang.mood Support sistem yang buruk
Support sistem yang baik Gejala negatif
Gejala positif Tanda dan gejala neurologis
Riwayat trauma perinatal
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Pengobatan yang tepat Relapse banyak
10-20% hasil baik
> 50 % hasil yang buruk, dengan
perawatan yang berulang, eksaserbasi
gejala, episode gangguan mood berat, dan
usaha bunuh diri.

20-30% menjalani kehidupan agak normal

20-30% gejala yang sedang
40-60% terganggu secara bermakna
selama hidupnya
Kekambuhan
Kecenderungan untuk kambuh sangat tinggi.

50% Penderita yang diobati akan relaps dan

membutuhkan rawat inap lagi dalam 2
tahun pertama.

25% tidak memerlukan rawat inap lanjutan.