Laporan Kasus IGD

Skizofrenia Paranoid

Pembimbing:
dr. Lenny Irawati Yohosua, Sp.KJ

Disusun Oleh:
Vivi Silfia
11.2014.066

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 22 Agustus 2016-24 September 2016
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Vivi Silfia

NIM : 112014066
Dr. Pembimbing : dr. Leny Irawati Yohosua, Sp.KJ
No. RM : 024593

Tanggal masuk IGD : 29/9//2016 pk. 18.40 WIB

Alloanamnesis dengan Ibu pasien dan Autoanamnesis dengan Pasien Tn. DS

Identitas Pasien
Nama pasien : Tn. DS

Tanggal lahir : Cianjur, 8 Maret 1990

Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Suku bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Status perkawinan : Belum Menikah

Alamat : KP. Sodong Ds. Mekargalih kecamatan Cikalongkulon Kabupaten

Cianjur

1
A. Keluhan Utama
Bicara sendiri (Autistik)

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak 1 bulan SMRS, ibu pasien mengatakan pasien menjadi sering berbicara sendiri
(Autistik), bicaranya kadang kacau dan tidak dapat dimengerti (Inkoheren), sering keluyuran,
mudah marah, suka memainkan api, pernah mencolok mata sendiri, menusuk dirinya sendiri
dengan garpu dan membentur kepalanya sendiri (Agresivitas motorik), pasien juga sering
susah tidur (Insomnia), BAB dan BAK sembarangan (regresi), pasien juga mudah merasa
curiga kepada orang lain dan hal ini telah terjadi selama 1 tahun (waham curiga). Ibu pasien
juga menceritakan bahwa pasien merupakan pasien yang sudah pernah dirawat di RS Jiwa
Provinsi Jawa Barat 4 bulan sebelumnya karena hal yang sama, tetapi saat ini pasien sudah
tidak mau meminum obat (incompliance) karena menurut pasien bahwa pasien tidak sakit dan
menurut pengakuan ibunya bahwa pasien mulai mengalami gejala seperti ini ketika putus
dengan pacar, selain itu ibu pasien juga pernah dikejar-kejar oleh pasien dengan keadaan tanpa
busana karena ingin menyetubuhi ibunya.
Saat dilakukan anamnesis, pasien mengakui bahwa pernah mendengar bisikan yang
menurut pasien tidak terlihat orangnya yang selalu menyuruh pasien untuk mencelakai dirinya
sendiri serta menyuruh pasien untuk segera menikah (Halusinasi auditorik) dan pasien juga
mengakui bahwa almarhum ayah kandungnya masuk kedalam tubuh dirinya dan ingin
menyetubuhi ibu kandungnya (delusion of influence), pasien juga mudah curiga terhadap
orang lain dan menganggap orang-orang ingin mencelakai dirinya (waham curiga), pasien
juga mengakui tidak ingin meminum obat karena merasa dirinya tidak sakit.
Riwayat gangguan jiwa didalam keluarga pasien disangkal, pasien juga tidak ada riwayat penyakit
lain.

C. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
4 bulan yang lalu pernah dirawat di RS Jiwa Provinsi Jawa Barat Cisarua karena keluhan
yang sama
2. Riwayat Gangguan Medik

2
 Riwayat gangguan medik seperti trauma kepala, kejang dan pingsan disangkal.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi zat psikoaktif

4. Skema Perjalanan Penyakit

Chart Title
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Juni Juli Agustus September

Series 1 Column1 Column2

Pasien anak ke 1 dari 3 bersaudara

: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien

D. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi, baik obat maupun makanan.

3
E. Status Mental
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien tampak sehat, berpakaian rapi sesuai dengan usianya. Rambut pasien pendek
sebahu. Wajah pasien sesuai dengan usianya, kontak mata dengan pemeriksa kurang
baik, kuku terawat
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium / neurologik : compos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
 Sebelum wawancara : pasien terlihat tidak bersahabat dan tidak ingin dibawa ke
rumah sakit.
 Selama wawancara : pasien kooperatif.
 Sesudah wawancara : pasien keluar ke mobil yang menjadi kendaraannya datang
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif tetapi tidak semua pertanyaan pemeriksa ingin
dijawab. Pasien selalu menyangkal pertanyaan.
5. Pembicaraan :
A. Cara berbicara : spontan, intonasi baik, volume bicara kecil, dan artikulasi tidak
jelas, kadang seperti bergumam.
B. Gangguan berbicara : tidak ada.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : euthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dangkal
d. Skala diferensisasi : luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : baik
g. Ekspresi : wajar

4
 h. Dramatisasi : tidak ada akting emosional
i. Empati : tidak dapat dinilai
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi :
 Halusinasi auditorik→ Mendengar suara bisikan
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada

D. PROSES PIKIR
1. Bentuk pikir (Autistik)
Produktivitas : Spontan, berpikir lambat, hanya menjawab ketika pertanyaan di
ajukan
Kontinuitas : Irelevan
Hendaya Bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : ingin pergi dari rumah sakit
 Waham : waham curiga (merasa curiga terhadap semua orang)
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada

E. TILIKAN :
Tilikan derajat 1, pasien menyangkal dirinya sakit

F. Pemeriksaan Fisik
1. TTV :
 Suhu : 36°C
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Pernafasan : 20x/ menit

5
  Denyut nadi : 84x/ menit
2. Kepala : Simetris, tidak terdapat luka maupun benjolan
3. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
4. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
5. Dada
 Jantung : BJ I dan II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru : Ronki (-), wheezing (-)
6. Perut : Datar, simetris, tidak ada nyeri maupun benjolan
7. Anggota gerak : Tidak terdapat deformiyas, tremor, kaku/ rigiditas, maupun
cogwheel phenomenon

G. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
 Hb 13.6 g/dl
 Leukosit 10.900/ul
 Ht 41%
 Trombosit 272.000/ul
 SGOT 85 U/I
 SGPT 55 U/I
 Ureum 21 mg/dl
 Creatinin 0.9 mg/dl

Radiologi : Tidak dilakukan

EKG : Tidak dilakukan
Lain-lain : Tidak ada

6
H. Diagnosis Multiaksial

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan, seperti
berikut :
Aksis I :

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan jiwa karena
adanya:
1. Gangguan kejiwaan
- Gejala kejiwaan berupa : agresivitas motorik, halusinasi auditorik, delusion of
influence, waham curiga, insomnia, autistik, regresi, incompliance, dan inkoheren.
2. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya:
- Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)
- Gangguan kognitif (orientasi dan memori)
- Gangguan fungsi intelektual
- Gangguan daya ingat
- Kelainan faktor organik spesifik
WD:
F20.0 Skizofrenia Paranoid
Gejala Pendukung : waham curiga, halusinasi audiotorik, inkoheren dalam berbicara,
autistik, dan regresi.
Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian maupun retardasi mental
Aksis III : Tidak ada hasil
Aksis IV : Stressor: putus dengan pacar
Aksis V : Skala GAF 50-41 yaitu gejala berat (serious) dan disabilitas berat

I. Prognosis
 Faktor yang mempengaruhi prognosis
Pronosis Baik Prognosis Buruk
Awitan lambat Awitan usia muda
Faktor presipitasi jelas Tidak ada faktor presipitasi
Awitan akut Awitan insidius
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid Riwayat sosial, seksual, pekerjaan
baik premorbid buruk
Gejala gangguan mood Perilaku autistik

7
 Menikah Lajang, cerai
Riwayat keluarga dengan gangguan mood Riwayat keluarga dengan schizophrenia
Sistem pendukung baik Sistem pendukung buruk
Gejala positif Gejala negatif
 Inkoherensi  Gangguan perasaan
 Waham  Gangguan hubungan sosial
 Halusinasi  Gangguan proses pikir
 Gangguan perasaan  Isi pikiran stereotip
 Perilaku aneh  Abulia
Tanda dan gejala neurologis
Riwayat trauma perinatal
Tanpa remisi dalam 3 tahun
Relaps berulang kali
Riwayat melakukan penyerangan
Jumlah 3 7

 Kesimpulan Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

J. Penatalaksanaan
Perlu rawat inap
 Psikofarmaka
R/ Risperidon 2 mg tab No.XIV
S 2 dd 1
Pro : Tn. DS
Umur: 26 th