KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Senin, 13 April 2015
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
Nama Pasien
Masuk RS pada tanggal
Rujukan/datang sendiri/keluarga
Riwayat perawatan

: Tn. IR
: 6 April 2015
: Dibawa oleh petugas puskesmas
:-

IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial)

: Tn. IR

Tempat & tanggal lahir

: Sumedang, 23 April 1985 (30 tahun)

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku Bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD (lulus)

Pekerjaan

: Tukang mebel

Status Perkawinan

: Kawin

Alamat

: Dusun Jambu Kidul RT 02/RW 02, Kel/Desa Jambu,

Kec. Conggeang, Sumedang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : Kamis, 8 April 2015, jam 15:40 WIB di R. Rajawali
Heteroanamnesis : Ayah dan Petugas Puskesmas, Senin, 6 April 2015, jam 19:15 WIB di
IGD
A. KELUHAN UTAMA
Mengamuk (agresivitas motorik), bingung, gelisah, dan tidak mau minum obat dokter
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Sejak sekitar 14 hari yang lalu pasien menunjukkan gejala psikotik pertama kalinya seperti
marah-marah (agresivitas verbal), mengamuk, memukul dan merusak (agresivitas motorik),
bingung, gelisah, bicara sendiri (halusinasi), tidur kurang (insomnia), makan dan mandi
1

dapat dilakukan sendiri. Sudah dibawa ke dokter umum di lokasi sekitar tempat tinggal dan
mendapatkan obat haloperidol 2 mg 3x1, Hexymer 2 mg 3x1 dan CPZ 100 mg malam hari.
Kondisi pasien cukup tenang saat mau minum obat teratur. Namun 2 hari sebelum masuk
rumah sakit jiwa pasien menunjukkan gejala sering merusak, mengamuk dan memukul
orang (agresivitas motorik), bicara kacau (inkoheren, irrelevan), jarang tidur (insomnia),
curiga berlebihan (waham curiga), berkata akan bunuh diri (idea of suicide verbal), tidak
mau minum obat (ketidakpatuhan minum obat), makan dan mandi dapat dilakukan sendiri.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik
Tidak pernah ada gangguan sebelumnya
2. Riwayat gangguan medik
Riwayat gangguan medik seperti trauma kepala, kejang dan pingsan disangkal.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Tidak ada riwayat penggunaan

Gangguan Perilaku
4
3
2
1
0

4.

Gangguan Perilaku

Ri
wayat gangguan sebelumnya

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:

Pasien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara. Pasien lahir normal, cukup bulan dan
ditolong oleh bidan. Tidak ada komplikasi persalinan, kejang, trauma lahir, dan cacat
bawaan.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak : Periang, banyak teman
b. Masa Remaja : Tidak bersekolah, bersosialisasi baik dengan tetangga, mulai
membantu ayahnya membuat mebel.
c. Masa Dewasa : Menikah, bersosialisasi dengan baik.
3. Riwayat pendidikan
Pendidikan lulus SD, tidak melanjutkan pendidikan karena tidak ada biaya.
4. Riwayat pekerjaan
Bekerja sebagai tukang mebel membuat meja, kursi dan lainnya.
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama islam dan mengaku rajin sholat.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Menikah sudah lama, terkadang bertengkar antar suami istri pada belakangan ini.
Dengan orangtua, saudara dan tetangga cukup dekat.
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara. Pasien tinggal dengan istri dan anak. Tidak
terdapat penyakit seperti ini di dalam keluarga pasien.

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
3

: Meninggal dunia
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien tinggal dengan istri dan anaknya. Menurut ayah pasien, pasien sedang mengalami
permasalahan dalam bidang ekonomi. Hasil dari jualan mebel kurang mencukupi kebutuhan
keluarga, sedangkan sebentar lagi anak pasien sudah mulai harus bersekolah membutuhkan
biaya lebih besar. Belakangan ini sering bertengkar antar suami istri tapi pasien tidak
memberitahukan orangtuanya ada permasalahan apa.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Pasien seorang pria berusia 30 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh
normal, cukup tinggi, warna kulit sawo matang, rambut hitam agak panjang. Rambut
tampak kurang rapih, baju sedikit kotor saat dibawa ke IGD. Kontak verbal dan visual
cukup.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik

: Compos mentis

b. Kesadaran psikiatrik

: Tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum wawancara : Pasien di dalam kamar tidus tenang di ranjang pasien.

Selama wawancara : Pasien duduk tenang di ranjang pasien kemudian berdiri

menghampiri pemeriksa dipertengahan wawancara, pasien menjawab pertanyaan
dengan baik.

Setelah wawancara : Pasien tenang dan kembali beristirahat.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara

: Spontan, jelas, dan lancar

b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : Euthym
4

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus

: Cepat

b. Stabilisasi

: Stabil

c. Kedalaman

: Dangkal

d. Skala diferensiasi

: Luas

e. Keserasian

: Serasi

f. Pengendalian

: Kuat

g. Ekspresi

: Wajar

h. Dramatisasi

: Tidak ada

i. Empati

: Tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi

: Halusinasi auditorik (mendengar bisikan suara istrinya) dan

halusinasi visual (melihat bayangan lewat), halusinasi taktil (perasaan semut berjalan di
1 badan)
b. Ilusi

: Tidak ada

c. Depersonalisasi

: Tidak ada

d. Derealisasi

: Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan

: SD

2. Pengetahuan umum

: Belum dinilai

3. Kecerdasan

: Belum dinilai

4. Konsentrasi

: Baik

5. Orientasi
a. Waktu

: Buruk (Pasien tidak ingat hari wawancara berlangsung adalah

Kamis, pasien mengira hari Selasa. Pasien salah ingat waktu masuk RSJ hari Jumat,
seharusnya Senin. Lama pasien di RSJ seharusnya 4 hari tetapi pasien hanya ingat
baru 2 hari)
b. Tempat

: Buruk (Pasien tahu tempat sekarang dimana ia berada dan dirawat

tapi ragu-ragu).
c. Orang

: Buruk (Pasien sering lupa nama pemeriksa dan mengganti nama

pemeriksa dengan nama Dewi).

d. Situasi

: Baik.
5

6. Daya ingat
a. Tingkat

Jangka panjang

: Buruk (Pasien tidak ingat anggota keluarganya)

Jangka pendek

: Buruk (Pasien salah menyebut nama pemeriksa)

Segera

: Baik (Pasien ingat sudah makan atau belum)

b. Gangguan

: Tidak ada

7. Pikiran abstraktif

: Belum diuji

8. Visuospatial

: Belum diuji

9. Bakat kreatif

: Tidak ada

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien mau makan, mandi, dan
berpakaian sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir

Produktivitas

: berpikir cukup cepat dan lebih sering bicara menjawab

sesuai pertanyaan yang diberikan

Kontinuitas

Hendaya bahasa : Tidak ada

: Tidak ada

2. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada

Waham

: Waham curiga (merasa saudaranya iri dan ingin agar pasien bercerai

dengan istrinya), waham kendali (merasa dikendalikan sehingga memukul

mertuanya), thought broadcasting (seperti disiarkan di TV isi pikirannya),
thought insertion (seperti ada yang masuk ke dalam pikirannya)

Obsesi

: Tidak ada

Fobia

: Tidak ada

Gagasan rujukan

: Tidak ada

Gagasan pengaruh

: Tidak ada

Idea of suicide

: Ada (sebelum masuk RSJ)

F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik (bisa mengontrol emosinya).

G. DAYA NILAI
6

Daya nilai sosial

: Belum dinilai

Uji daya nilai

: Belum dinilai

Daya nilai realitas : Belum dinilai

H. TILIKAN : Derajat 1 (Pasien tidak merasa sakit dan tidak tahu mengapa dibawa ke RSJ)
I. RELIABILITAS : Baik
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum

: Baik

2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

4. Nadi

: 88 x/menit

5. Suhu badan

: 36,50 c

6. Frekuensi pernapasan

: 17x/menit

7. Bentuk tubuh

: Normal

8. Sistem kardiovaskular

: Dalam batas normal

9. Sistem respiratorius

: Dalam batas normal

10. Sistem gastro-intestinal

: Dalam batas normal

11. Sistem musculo-skeletal

: Dalam batas normal

12. Sistem urogenital

: Dalam batas normal

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemui kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII)

: Tidak dilakukan

2. Tanda rangsang meningeal: (-) negatif

Refleks fisiologis

: (+) normal

Refleks patologis

: (-) negatif

3. Mata

: Dalam batas normal

4. Pupil

: Dalam batas normal

5. Oftalmoscopy

: Dalam batas normal

6. Motorik

: Dalam batas normal

7. Sensibilitas

: Dalam batas normal

8. Sistim saraf vegetatif

: Baik
7

9. Fungsi luhur

: Baik

10. Gangguan khusus

: Tidak ada

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak diperlukan untuk saat ini

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien pria berusia 30 tahun, dibawa keluarganya karena mengamuk (agresivitas motorik),
bingung, gelisah, tidak mau minum obat dokter. Sejak sekitar 14 hari yang lalu pasien
menunjukkan gejala psikotik pertama kalinya seperti marah-marah (agresivitas verbal),
mengamuk, memukul dan merusak (agresivitas motorik), bingung, gelisah, bicara sendiri
(halusinasi), tidur kurang (insomnia). Namun 2 hari SMRSJ pasien menunjukkan gejala
sering merusak, mengamuk dan memukul orang (agresivitas motorik), bicara kacau
(inkoheren, irrelevan), jarang tidur (insomnia), curiga berlebihan pada saudaranya (waham
curiga), berkata akan bunuh diri (idea of suicide verbal). Pada saat wawancara, pasien
mengaku pernah melihat bayangan lewat (halusinasi visual), mendengar suara bisikan
istrinya berkata larak-lirik dan suara orang tak dikenal membicarakan yang buruk-buruk
menjelekkan dirinya (halusinasi auditorik), serta merasa ada semut berjalan di 1 badan
(halusinasi taktil), merasa curiga akan saudaranya iri dengannya dan ingin membuat pasien
cerai dengan istrinya (waham curiga), merasa dikendalikan untuk memukul mertuanya
(waham kendali), merasa TV menyiarkan isi pikirnya (thought broadcasting), merasa ada
yang masuk dalam pikirannya (thought insertion). Stressor diduga adalah masalah ekonomi
yang tidak mencukupi kebutuhan sehari-hari dan biaya untuk sekolah anaknya serta
pertengkaran dengan istri yang masih tidak diketahui penyebabnya.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I : Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan
jiwa karena adanya:
1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya :
-

Gejala kejiwaan berupa : waham curiga, waham kendali, thought insertion, thought
broadcasting, halusinasi visual, halusinasi auditorik, halusinasi taktil.

2. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya:
8

Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)

Gangguan kognitif (orientasi dan memori)
Gangguan fungsi intelektual
Gangguan daya ingat
Kelainan faktor organik spesifik

Working Diagnosis :
F23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia

Onset akut dalam keadaan psikotik dalam kurun 2 minggu.

Terdapat waham curiga, waham kendali, halusinasi visual, halusinasi auditorik,

halusinasi taktil.

Terdapat thought insertion dan thought broadcasting

Differential Diagnosis :
F23.3 Gangguan Psikotik Akut Lainnya dengan Predominan Waham

Onset gejala psikotik akut (2 minggu)

Waham dan halusinasi ada

Digugurkan karena : kriteria skizofrenia maupun untuk psikotik polomorfik akut

terpenuhi

F20.0 Skizofrenia Paranoid

Terdapat waham curiga, waham kendali, halusinasi visual, halusinasi auditorik,

halusinasi taktil

Terdapat thought insertion dan thought broadcasting

Terdapat idea of suicide

Digugurkan karena : gejala-gejala belum berlangsung selama 1 bulan atau lebih.

Aksis II

: Gangguan keperibadian dan Retardasi Mental

Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III

: Kondisi medis umum

Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum.

Aksis IV

: Problem keluarga, pekerjaan, ekonomi, kepatuhan minum obat

Stressor pasien adalah efek kondisi ekonomi dan pertengkaran dengan istri.
Aksis V

: Skala GAF 70 61 yaitu beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

9

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1

: WD = F23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala

Skizofrenia DD =F23.3 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Predominan Waham,

F20.0 Skizofrenia Paranoid.

Aksis II

: Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III

: Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum.

Aksis IV

: Masalah ekonomi dan pertengkaran dengan istri

Aksis V

: GAF scale 70-61.

IX. PROGNOSIS
Keadaan yang memperbaik prognosis :
Presipitas jelas (keadaan ekonomi, pertengkaran dengan istri)
Riwayat keluarga non-afektif
Riwayat pramorbid baik (menikah, ada pekerjaan walau ekonomi kurang)
Symptom positif
Dukungan baik
Keadaan yang memperburuk prognosis :
Onset : usia muda (30 tahun)
Insidious (berjalan dari waktu ke waktu secara perlahan stressor menumpuk)
Quo ad vitam

: Ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam

X.

DAFTAR MASALAH

1.

Organobiologik

: Tidak ditemukan kelainan fisik.

Psikologi/psikiatrik

: Waham kendali, waham curiga, thought broadcasting, thought

2.

insertion, halusinasi visual, halusinasi auditorik, halusinasi taktil, idea of suicide

3.

Sosial/keluarga

: Pertengkaran dengan istri, masalah ekonomi keluarga

XI. PENATALAKSANAAN
10

Psikofarmaka

R/ Haloperidol tab 5

mg No. XIV

S 3 dd tab 1 (pagi, siang, malam)

------------------------------------------------- paraf

R/ Chlorpromazine tab 100 mg No. VII

S 1 dd tab 1 (malam)
------------------------------------------------- paraf
Pro : Tn. IR
Umur : 30 tahun
2

Psikoterapi

Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping

pengobatan.

Memberi bimbingan yang praktis dan khusus yang berhubungan dengan masalah
kesehatan jiwa pasien, agar dia lebih sanggup mengatasinya.

Menanamkan kepercayaan pada pasien bahawa gejala-gejala gangguannya akan hilang

jika teratur minum obat.

Tindak lanjut

Perlu diperhatikan tindakan yang dilakukan pasien karena adanya idea of suicide

Lanjutkan terapi, perhatikan adekuat atau tidak.

Lampiran Wawancara

Tanggal : Kamis, 8 April 2015

11

D : Dokter

P : Pasien

D : Oh bapak kenal suara orang selain suara

istri ? biasanya ngomongin yang jelek-

D : Selama sore pak, perkenalkan saya dr.

Muda Sisca. Nama bapak siapa?
P : Iwan

jelek itu apa?

P : Tidak kenal, yah ngomong yang jelekjelek tentang saya.

D: Bapak tinggal dimana :

D : Oh begitu, oh yah bapak memangnya

P : Di Jambu, Sumedang

sudah menikah ? tidak bercerai kan?

D : Bapak umurnya berapa ?

P : Sudah, masih bersama istri

P : 30 tahun

D : Sudah berapa lama pak menikah ?

D : Bapak agamanya apa ?

P : Sudah lamaa (berpikir). Sudah dari tahun

P : Islam

2001.

D : Rajin Sholat pak ?

D : Sudah punya anak ?

P : Insyaolloh rajin

P : Sudah ada 1 laki-laki

D : Dibawa kesini karena apa pak ?

D : Umur berapa pak anaknya ?

P : Di bawa polisi. Sama ayah

P : 5 tahun

D : Bapak dibawa polisi kenapa pak ?

D : Oh bapak orangtuanya masih sehat ?

P : Gak tau

P : Masih

D : Kapan pak dibawa polisi ?

D : Bapak berapa bersaudara ?

P : Pas malam Jumat (orientasi waktu)

P : Laki-laki 2, perempuan 1, eh 3

D : Memang bapak sudah berapa lama

disini ?

perempuan, saya laki-laki sendiri. (daya

ingat jangka panjang buruk)

P : Sudah 2 hari. Hari ini Selasa kan?

D : Jadi 4 bersaudara yah pak. Terus bapak

D Bukan pak, hari ini Kamis

selain dengar suara-suara ada melihat

P : Oh iyah yah ?

bayangan atau sosok besar gitu ?

D : Bapak pernah dengan suara-suara ?

bisikan?

P : Gak, gak ada. Cuman sering denger suara

jangkrik. Sama kadang ngerasa ada yang

P : Kalau sekarang gak

jalan. Kayak semut menggeriming.

D : Tapi dulu pernah ?

D : Semut jalan ? dimana ?

P : Pernah

P : Nah yah semut jalan di 1 badan

D : Suara apa pak ?

(halusinasi taktil)

P : Suara larak-lirik sama bini. Sama suara

orang

ngomongin

(halusinasi auditorik)

yang

jelek-jelek.

D : Sejak kapan ?
P : Sejak di kantor polisi
D : Kenapa bapak dibawa ke kantor polisi ?

12

P : Gak tau, saya gak salah tapi dibawa ke

kantor, cuman pasrah aja

P : Iyah ada. (thought insertion)

D : Ada juga ? Biasanya gerakannya suruh

D : Sebelum bapak dibawa ke kantor polisi

bapak lagi apa ?

apa tuh pak ? mukul mungkin?

P : Iyah, mukul pernah, mukul mertua

P : Lagi ngobrol sama istri

(waham kendali)

D : Lagi ngobrol ? Polisi datang ?

D : Sampai luka pak ?

P : Belum, gak. Saya tanya istri, kayaknya

P : Gak, pelan ajah.

saudara saya suka sama istri

D : Oh, bapak suka marah-marah dulu ?

D : Terus bapak pukul ?

P : Gak sih, biasa saja

P : Gak cuman dipegang

D : Oh iyah-iyah, bapak ada perasaan apa hari

D : Kenapa bapak curiga sama saudara

bapak ? ada yang kasih tau ?

ini ? sedih ? senang ?

P : Senang, ngobrol sama teteh.

P : Gak. Cuman mereka lirik-lirikan mata

D : Pernah tanya sodara bapak ?

D : Oh iyah-iyah, Bapak tau gak bapak lagi

dimana ?

P : Pernah, katanya gak. Istri juga gak

P : Di rumah sakit jiwa, tapi kok seperti di

D : Terus masih suka curiga ? sama yang lain

juga ? Sama tetangga ?

SPDN (?) (orientasi tempat buruk)

D : Kenapa bapak bisa bilang ini di RSJ ?

P : Iyah suka curiga sama keluarga, tapi

tetangga gak. Sama keluarga aja, kayak

P : Karena yang semalam nganterin ada

tulisan

ada yang iri. Pengennya tuh saya cerai

D : Tapi bapak gak merasa bapak sakit ?

sama istri (waham curiga)

P : Enggak (derajat tilikan 1)

D : Bapak pekerjaannya apa ?

D : Oh yah bapak pernah kejang pak ?

P : Tukang bikin mebel.

P : Enggak, kejang apaan

D : Bisa buat apa saja pak ?

D : Kalau kecelakaan ?

P : Meja, kursi gitu lah

P : Gak pernah

D : Sudah berapa lama pak kerjanya ?

D : Ga pernah dirawat di RS yah pak ?

P : Sudah lama. (tidak terdengar)

P : Iya gak pernah

D : Bapak kalau lagi nonton TV pernah

D : Bapak mungkin minum-minum alkohol ?

merasa isi acara TV nya menyiarkan

pikiran bapak ?

P : Gak saya mah ga minum-minum yang

gituan

P : Iyah-iyah pernah (thought broadcasting)

D : Kalau minum obat-obatan?

D : Pernah gak bapak merasa ada yang

P : Ah yah obat dari dokter

masukin

pikiran

bapak

terus

D : Nah obatnya apa saja pak ? Warnanya ?

mengendalikan diri bapak ?

13

P : Warna kuning. Ada 3, pink, kuning, sama

apa yah? putih?
D : Oh yah. Bapak terakhir sekolah sampai
kapan ?
P : MI, Madrasah, SD

D : Kenapa tidak lanjut pak ?

P : Gak kepengen karena merasa bodoh
D : Lho justru kan sekolah biar pinter pak.
P : Iyah tapi gak kepengen saja
D : Oh baiklah bapak, hari ini terimakasih

D : Sampai lulus kelas 6 SD pak ?

banyak untuk waktunya yah pak, minum

P : Iyah sampai kelas 6 SD.

obatnya yang teratur yah pak.

14