LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. J.K

Umur

: 37 tahun

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Tempat / Tanggal lahir

: Tondano, 21 Juni 1976

Status Perkawinan

: Belum menikah

Jumlah Anak

:-

Pendidikan Terakhir

: SMP

Suku / Bangsa

: Minahasa / Indonesia

Alamat

: Ranowangko Lingkungan IV, Tondano Timur

Pekerjaan

:-

Agama

: Kristen protestan

Tanggal MRS

: 25 Juli 2013

Tanggal Pemeriksaan

: 10 oktober 2013

Tempat Pemeriksaan

: Ruangan Alabadiri RS. Prof. V.L. Ratumbuysang

B. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari:
Autoanamnesis dengan pasien sendiri pada tanggal 10 Agustus 2013
sedangkan yang lainnya diambil dari rekam medis pasien.
1. Keluhan utama :
Marah marah dan mengamuk, dan susah tidur.
2. Riwayat gangguan sekarang:
Autoanamnesis:
Penderita marah-marah sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk
RS. Penderita tidak dapat menjelaskan kenapa sampai

marah-marah,

penderita juga sering memegang benda tajam. Penderita mengaku

mendengar seseorang sering memanggil namanya. Hal ini membuat
penderita merasa gelisah dan tidak tidur.
3. Riwayat gangguan sebelumnya:
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik sebelumnya
Pasien diketahui menurut rekam medis sebelumnya sudah pernah
dirawat di R.S. Prof. V. L. Ratumbuysang pada tahun 2010 dengan
keluhan utama marah-marah, memukul diri sendiri dan orang lain,
memegang benda tajam dan merusak mobil. Pada tahun 2012 dengan
keluhan utama

marah-marah, sering berbicara sendiri dan sering

mendengar bisikan-bisikan, serta sulit tidur.

2. Riwayat gangguan medis.
Trauma kapitis (-), malaria (-), digigit binatang berbisa (-)
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif.
Alkohol (+), Merokok (-).

C. SILSILAH KELUARGA

= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal dibantu oleh biang kampung di rumah. Tidak
ditemukan kelainan atau cacat bawaan. Pasien adalah anak pertama dari 4
bersaudara.
2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia
pasien.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sebagai anak yang pemalu. Pasien
bersekolah sampai tamat SMP.
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Pasien termasuk anak yang pendiam di rumah. Pasien bersekolah sampai
SMP.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
Pasien tidak tamat SMP.
b. Riwayat keagamaan
Pasien beragama Kristen
c. Riwayat psikoseksual
Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual semasa kecil.
Orientasi seksual pasien adalah lawan jenis yang sebaya.
d. Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah.
e. Riwayat pekerjaan
Pasien tidak bekerja
f. Riwayat sosial

Pasien mempunyai hubungan yang kurang baik dengan orang tua,

keluarga, teman-teman dan tetangga sekitar rumah.
g. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien pernah telibat dalam masalah hukum.
h. Situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal kedua orang tuanyadan ketiga adiknya .
i. Riwayat keluarga
Pasien adalah anak Pertama dan pasien hidup dengan ekonomi
menengah kebawah. Hubungan antar keluarga kurang baik.

E.

STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien adalah seorang Pria, sesuai umur, duduk sopan.
Berpakaian rapi dengan kaos warna coklat, ekspresi wajah datar.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara pasien duduk tenang dan kedua tangan pasien
dikepalkan dan diletakkan diatas kursi. Pasien dapat merespon saat
diucapkan salam, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai identitas
dirinya, pasien juga dapat menjawab pertanyaan lainnya, walaupun saat
menjawab pertanyaan pasien menjawab agak lambat dengan suara
pelan. Selama wawancara pasien menghindari kontak mata dan sering
melirik kearah teman yang duduk disampingnya dan terlihat tegang.
c. Sikap terhadap pemeriksa
Penderita cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan
2. Alam perasaan (mood) dan afek
a. Mood : cemas
b. Afek : tumpul dan tidak terdapat keserasian antara emosi dan isi pikiran
(appropriate)
3. Karakteristik bicara
Selama wawancara, penderita menjawab semua pertanyaan dengan
seadanya, artikulasi jelas, penderita tidak langsung menjawab pertanyaan
tapi masih membutuhkan beberapa saat untuk bisa menjawab pertanyaan
dengan intonasi lemah.

4. Gangguan Persepsi
Pada saat dilakukan pemeriksaan pasien, tidak terdapat halusinasi
auditorik maupun visual. Terdapat riwayat halusinasi auditorik.
5.

Proses Pikir
a. Bentuk pikiran: Koheren. Mampu menjawab pertanyaan sesuai
dengan yang ditanyakanpemeriksa.
b. Isi pikiran : Saat ini tidak ada waham maupun halusinasi. Sebelum
masuk rumah sakit ada riwayat waham kejar dan halusinasi.

6. Sensorium dan kognisi

a. Taraf kesadaran : Compos mentis
b. Orientasi
- Waktu : Baik. Pasien bisa menyebutkan hari, tanggal, bulan, dan
tahun
- Tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS
- Orang : Baik. Pasien dapat mengenali orang-orang disekitarnya.
c. Daya Ingat
- Jangka panjang : Tidak terganggu. Pasien dapat menyebutkan
tanggal, bulan dan tahun lahirnya dengan benar.
-

Jangka pendek : Tidak terganggu. Pasien masih mengingat bahwa

beberapa minggu yang lalu keluarga pasien datang menjenguknya.

- Segera : Tidak terganggu
d. Kemampuan baca dan menulis : Baik
e. Kemampuan visuospasial : Baik
f. Kemampuan menolong diri sendiri : Makan dan minum dilakukan
sendiri.
7. Pengendalian impuls : Pasien dapat mengendalikan dirinya dan tidak
melakukan hal yang membahayakan dirinya dan sekitarnya
8. Daya nilai dan tilikan
- Daya nilai sosial : Baik
- Uji daya nilai

: Baik

- Penilaian realitas : Baik

- Derajat tilikan : Derajat tilikan (insight) V, dimana penderita menyadari
penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya.
9. Reliabilitas
Secara keseluruhan pasien cukup dapat dipercaya.

F. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien laki laki umur 37 tahun ,
dibawa ke RS Prof.V.L. Ratumbuysang Manado pada tanggal 25 Juli 2013
dengan keluhan utama marah - marah dan sering memegang barang tajam.
Psien mengaku kadang-kadang seseorang membisikkan sesuatu, dan sulit
tidur. Penderita tidak dapat menjelaskan kenapa sampai marah-marah, namun
penderita menyatakan bahwa ia pernah dirawat di rumah sakit Ratumbuysang
dengan kasus merusak mobil dan menyiksa dirinya sendiri dan orang lain
pada tahun 2010.
Berdasarkan status mental ditemukan penderita mempunyai psikomotor
tenang, artikulasi jelas, volume kecil, intonasi rendah, penderita menoleh
saat dipanggil namanya. Penderita kooperatif saat diwawancara. Mood
cemas, afek tumpul, Halusinasi auditorik (-). Norma sosial, uji daya nilai,
penilaian baik. Derajat tilikan (insight) V, dimana penderita menyadari
penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya.
G. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan riwayat gangguan pasien, ditemukan adanya riwayat pola
perilaku yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu
gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan menimbulkan
(disability) dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Dengan demikian,
berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan
jiwa.
-

Diagnosis Aksis I :
Diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan
karena pada hasil wawancara pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala,
kejang ataupun stroke, dan hasil pemeriksaan fisik semuanya dalam batas
normal.
Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi medis
umum yang mempengaruhi otak. Pada pemeriksaan status mental juga

tidak ditemukan gejala-gejala adanya kelainan organik. Oleh karena itu,

gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Menurut PPDGJ III :

Termasuk Skizofrenia karena memenuhi kriteria:

Adanya halusinasi visual, halusinasi auditorik.

Sering berada dalam keadaan gaduh gelisah (excitement)

Semua gejala tersebut berlangsung lebih dari satu bulan.

Semua gejala Skizofrenia fase aktif yang berlangsung lebih dari

satu bulan tersebut tidak bersamaan dengan episode depresif berat
atau episode manik selama lebih dari enam bulan.

Tidak disebabkan oleh penyakit otak

Memenuhi Kriteria untuk Skizofrenia Paranoid, karena :

Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia.

Sering kali bersifat paranoid

Disertai oleh halusinasi visual, halusinasi auditorik

Iritabilitas, kemarahan tiba-tiba, penurunan afek, hendaya dalam

dorongan kehendak (volition) tidak mendominasi.
Gangguan mental dan organik akibat penggunaan zat (F1) juga

dapat disingkirkan karena meskipun pasien pernah merokok, tetapi zat-zat

tersebut tidak menyebabkan gangguan jiwa yang nyata dialami pasien.
Pasien memiliki riwayat halusinasi auditorik. Pasien juga memilki
riwayat perilaku aneh (bizzare) yang hampir mengarah ke arah waham,
dan rasa curiga yang berlebihan. Berdasaran gejala dan tanda yang
ditemukan pada pasien, diagnosis lebih diberatkan pada F20.0 yaitu

Skizofrenia Paranoid.
- Diagnosis Aksis II
Tidak ada
Diagnosis Aksis III
Dari hasil autoanamnesis serta pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
neurologis, tidak ditemukan kondisi medik yang berhubungan dengan

kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan belum ada diagnosis pada
aksis III.
-

Diagnosis Aksis IV
Pasien dan keluarganya memiliki masalah ekonomi. Selain itu,
pasien belum mempunyai pekerjaan sehingga pasien masih dibiayai oleh

kedua orangtua.
Diagnosis Aksis V
Skala GAF saat masuk RS : 50-41 ( gejala berat, disabilitas berat).
a) Fungsi Pekerjaan
: Pasien Tidak bekerja
b) Fungsi Sosial / keluarga : Pasien mengalami gangguan

dalam

bersosialisasi dan komunikasi dengan keluarga.

c) Fungsi Perawatan Diri

: Pasien kurang dalam merawat dirinya.

Skala GAF saat ini : 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi,
diasabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
Kemampuan pasien untuk bersosialisasi dan berkomunikasi dengan
teman di ruangan baik. Gejala sudah hilang dibawah pengaruh obat.
H. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: Skizofrenia paranoid (F20.0)

: Tidak ada diagnosis
: Tidak ada diagnosis
: Masalah ekonomi dan masalah pekerjaan
: Skala GAF saat ini : 80-71 (Gejala sementara dan dapat

diatasi, diasabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

I.

DAFTAR MASALAH
a. Organobiologik
- tidak ditemukan
b. Psikologi
- Afek tumpul
- Riwayat kekacauan perilaku
- Riwayat halusinasi auditorik
- Riwayat waham kejar
c. Lingkungan dan sosial ekonomi

Pasien sering mabuk-mabukan seingga sering melakukan tindakan yang

diinginkan oleh keluarga dan lingkungan sekitarnya.
J.

RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
- Haloperidol 1,5 mg tablet 3x1
- Tryhexyphenidyl 2 mg tablet 3x1
- Chlorpromazine 100mg 1x1
2. Psikoterapi dan Intervensi Psikososial
a. Terhadap pasien
- Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya
lebih lanjut, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul,
pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat.
- Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya
diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup
yang baik.
- Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar pasien
tidak merasa putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi
hidup ini tidak kendur.
b. Terhadap keluarga
-

Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga

mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan
penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan
menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur
serta mengenali gejala-gejala kekambuhan.

Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran

keluarga pada perjalanan penyakit.

K. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam

: Bonam
: Dubia ad bonam

 Ad sanationam

: Dubia ad malam

L. DISKUSI
Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasrakan anamnesis. Dari anamnesis
ditemukan gejala-gejala yang bekaitan dengan skizofrenia Paranoid, yaitu
adanya halusinasi auditorik dimana, suara halusinasi tersebut secara terusmenerus memangil-manggil namanya, adanya waham ????.
Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostic skizofrenia paranoid harus
memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia dan sebagai tambahan adanya
halusinasi dan /waham yang menonjol, bailk berupa halusinasi auditorik,
halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, halusinasi visual, serta waham
yang dapat berupa hamper setiap jenis. Sedangkan gangguan afektif, dorongan
kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relative tidak
nyata/tidak menonjol.
Pada pasien ini diberikan Haloperidon 1,5 mg tablet 3 kali sehari
Tryhexyphenidyl 2 mg tablet 3 kali sehari, Chlorpromazine 100mg tablet 1
kali sehari.

Haloperidol dan Chlorpromazine dalam kasus ini berperan

sebagai obat antipsikosi untuk mengatasi gejala positif dan negatif.

Chlorpromazine juga mempunyai efek sedasi. Sedangkan Tryhexyphenidy
berperan

mencegah

efek

samping

haloperidol

terhadap

kerusakan

ekstrapiramidal.
Pada pasien ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi.Dalam hal
ini diberikan melalui edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya,
cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan
keteraturan minum obat sehingga pasien sadar dan mengerti akan sakitnya,
dan menjalankan pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa.
Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung dan
dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi
sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik sehingga memotivasi pasien
agar dapat menjalankan fungsi sosianya dengan baik. Keluarga pasien juga
diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian
informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien
serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima

10

kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali
gejala-gejala kekambuhan secara dini.
Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada
perjalanan penyakit juga penting untuk disampaikan. Prognosis pasien ini
adalah dubia ad bonam . Bila pasien taat menjalani terapi, adanya motivasi
dari pasien sendiri untuk sembuh, serta adanya dukungan pasien dari keluarga
maka akan membantu perbaikan pasien.
M. KESIMPULAN
1.
Diagnosis pasien adalah Skizofrenia paranoid (F20.0)
2.
Keteraturan minum obat perlu diperhatikan dengan mewaspadai efek
samping obat nyang mungkin terjadi.

11

WAWANCARA PSIKIATRI
Keterangan :
A
B

:
:

Pemeriksa
Pasien

Dialog :
A
: Selamat sore, pak
B
: Selamat sore
A
: Perkenalkan, kita dokter muda. Kita pe nama Justtia, kalau boleh
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A

tau bapak pe nama sapa kang?

: Ta pe nama Jemy
: bapak pe fam apa?
: kurumbatu
: So umur berapa dang bapak?
: Kita pe umur tiga pulu tujuh tahun.
: Tinggal dimana dang ?
: Kita tinggal di Tondano
: Tondano dikampung apa?
: ranowangko
: tinggal deng siapa?
: deng keluarga.
: berapa basudara dang? Bapak anak ke berapa?
: 4 basudara, kita anak paling tua.
: Kalau boleh tahu bapak pe pendidikan terakhir apa?
: Cuma sampe SMP.
: So karja?
: Nda
: kyapa nda kerja dang?
: lantaran da sakit
: so kaweng?
: belum kaweng kita.
: oh bagitu..kiapa dang sampe datang kemari ?
: Kita so saki lama kong kita pe papa da antar kamari.
: Sakit apa?
: Kita saki kapala, kong jab a marah-marah di rumah
: Kiapa kong suka marah-marah?
: Kita nintau le. Kita le susah tidor.
: sekarang masih marah-marah?
: nyanda
: Kong pernah ada dapa dengar ada rupa orang ada ba bisik-bisik
bagitu?

12

B
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B

: ada
: itu suara ada bilang apa?
: itu suara ja pangge-pangge kita pe nama
: kong sekarang masih ja ba dengar suara aneh-aneh?
: so nyanda
: Bapak suka ba minum deng teman-teman di kampung?
: iyo
: dari kapan mulai ba minum sampai mabuk?
: dari kita SMP.
: terima kasih neh depa waktu?
: ia sama-sama dok.

13