PUSKESMAS TERAJU

“ Kuisioner Mengenai Merokok ”

1. Apakah Anda Merokok?
a. Ya b. Tidak

2. Jika anda merokok, Saat usia berapakah Anda Merokok?

a. 10-19 tahun b. 20-29 tahun c. >30 tahun

3. Jika anda merokok, Apa Alasan anda merokok?

a. Pengaruh Pergaulan
b. Pengaruh Iklan
c. Stress
d. Mudah Konsentrasi

4. Apakah teman sekolah / teman kerja / teman bermain anda merokok ?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah teman sekolah / teman kerja / teman bermain Perempuan anda merokok ?
a. Ya b. Tidak

6. Apakah teman sekolah / teman kerja / teman bermain laki laki anda merokok ?
a. Ya b. Tidak

7. Apakah keluarga anda dirumah merokok ?

a. Ya b. Tidak

8. Apakah anda setuju orang - orang merokok ?

a. Ya b. Tidak

9. Bagaimana Pendapat anda mengenai merokok ?

..........................................................................................................................................

................................................................................................................................................

By: dr. Vivi Silfia

Puskesmas Teraju