PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

I. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. Hendra
Umur : 22 tahun
Tempat/tanggal lahir :Semarang, 1 Januari 1998
Jenis kelamin : Lki-laki
Alamat : Genuk
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Status pernikahan :Belum menikah
Tanggal periksa : 3 Maret 2020
No. RM :
b. Identitas Pengantar
Nama : Ibu Rahma
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Genuk
Hubungan dengan pasien : Ibu
II. KELUHAN UTAMA
- Autoanamnesis : afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energy
yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas.
- Alloanamnesis :
III. Riwayat Penyakit Sekarang

- onset : 3 tahun yang lalu

- lokasi: -
- kualitas : memburuk sejak lulus SMA tahun 2017, menjadi semakin temperamental setelah 4
bulan
- kuantitas : depresi berat
- kronologi : merasa dirinya tidak dipedulikan oleh keluarganya, tidak pernah diberi perhatian yang
cukup, dan juga merasa ayah angkatnya pilih kasih. Pasien merasa sangat tertekan, sedih, dan
marah dan ini sudah lama dipendam oleh pasien. Pasien merasa perasaannya semakin menjadi-
jadi semenjak lulus SMA di tahun 2017. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya mempunyai
banyak pikiran buruk yang semakin menguasai dirinya. Pasien mengatakan bahwa daya ingatnya
terhadap orang sangat menurun. Pasien merasa semakin kehilangan minat dalam melakukan
kegiatan sehari-harinya. Selain itu pasien merasa terlalu lelah dalam menjalankan kegiatan sehari-
 harinya dan tidak mempunyai semangat hidup. Pasien kesulitan tidur sejak 3 tahun walaupun
sebenarnya merasa lelah. Pasien merasa tertinggal dan gagal dalam menjalani kehidupan dan
mempunyai banyak penyesalan dan keinginan mengakhiri hidup
- factor memperberat : -
- factor memperingan : tidak ada data
- keluhan lain : terdapat luka di tangan dan kaki , konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri
dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan
masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh
diri, tidur terganggu, nafsu makan berkurang.
IV. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat penyakit/gangguan psikiatrik : -
2. Riwayat penyakit medis umum : -
- Hipertensi :-
- Diabetes Mellitus :-
- Jantung :-
- Asma :-
- Trauma Kepala :-
- Penyakit Lain :-
3. Riwayat penggunaan Alkohol, Rokok, dan zat lainnya :
Pasien memiliki Riwayat penggunaan zat terlarang selama SMP-SMA dan rutin
mengonsumsi alcohol dan rokok

V. Riwayat Pramorbid dan Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan: -

2. Riwayat Masa Anak-anak Awal (sejak lahir sampai usia 3 tahun): -

3. Riwayat Masa Anak-anak Pertengahan (usia 3-11 tahun)

- Pasien tidak memiliki banyak teman dan cenderung menyendiri di kamar,
teman hanya 1 (teman SD)

4. Riwayat Masa Anak-anak Akhir-Remaja (usia 11 – 17 tahun)

- Penggunaan zat terlarang, alcohol dan rokok

5. Masa dewasa (lebih dari 18 tahun)

a. Riwayat Pendidikan: -

b. Riwayat Pekerjaan: -

c. Riwayat Pernikahan: -

d. Riwayat Keagamaan: -

e. Riwayat Hukum
- Sempat diamankan di kantor polisi karena mencoba kabur dari RSJ.

f. Riwayat Aktivitas Sosial

- Ilmu kebal dari Cina

g. Situasi hidup sekarang: -

 h. Riwayat Psikoseksual: -

VI. Riwayat Keluarga

Bapak kandung sudah meninggal, sehingga ibunya menikah lagi, pasien merasa kurang cocok dengan
ayah angkatnya karena ayahnya pilih kasih.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Penampilan: normal
B. Kesadaran
- Psikiatri : gangguan daya
ingat jangka pendek dan menengah
pasien, mood depresif bentuk pikir
non-realistik, isi pikir ide bunuh diri,
dan tilikan derajat 3
- Sensorium : normal
a. Tingkah laku b. Sikap
Hipoaktif (-)
Kooperatif (√)
Hiperaktif (-)
Negativisme (-)
Normoaktif (√) Dependent (-)
Stupor (-)
Agresif (√)
Verbigrasi (-)
Perseverasi (-)
Echopraksi (-)
Echolalia (-)

C. Mood dan Afek

A. Mood (√)
2. Afek
Eutimik (-) Serasi (√)
Hipertimik (√) Tidak serasi (-)
Datar (- )
Hipotimik (- ) Tumpul (-)
Disforik ( √)

D. Pembicaraan
a. Kualitas : normal
b. Kuantitas : normal
E. Sikap terhadap pemeriksa

Normal
F. Kontak psikis: -

G. Persepsi dan Gangguan Persepsi

1. Halusinasi :
i. Visual (-)
 ii. Auditorik (-)
iii. Olfaktorik (-)
iv. Taktil (-)
v. Haptik (-)
vi. Gustatorik (-)

2. Ilusi:
vii. Visual (-)
viii. Auditorik (-)
ix. Olfaktorik (-)
x. Taktil (-)
xi. Haptik (-)
2. Depersonalisasi (-)
3. Derealisasi (-)

H. Gangguan proses pikir

a. Bentuk pikir : realistik/non-realistik/autistik
b. Arus pikir
i. Flight of idea (-)
Asosiasi longgar (-)
ii. Inkoherensi (-)
iii. Sirkumstansial (-)
iv. Koheren (√)
v. Retardasi (-)
vi. Blocking (-)
vii. Verbigerasi (-)
 c. Isi pikir :
 Thought echo (-)
 Thought insertion (-)
 Thought withdrawal (-)
 Thought broadcasting (-)
 Delution of control (-)
 Delution of influence (-)
 Delution of pasivity (-)
 Delution of perception (-)
 Waham somatik (-)
 Waham kebesaran (-)
 Waham kejar (-)
 Waham curiga (-)
 Waham berdosa (-)
 Waham magistik (-)
 Miskin isi pikir (√)
 Fobia (-)
 Obsesif (-)
 Preocupation (-)

I. Sensorium dan Kognisi

1. Kesadaran : composmentis

2. Orientasi : tidak ada data

a. Tempat :
b. Waktu :
c. Personal :
d. Situasional :

3. Daya ingat :
a. Segera : terdapat gangguan
b. Sesaat : terdapat gangguan

18
 c. Jangka panjang: baik
4. Konsentrasi : tidak ada data
5. Perhatian : baik
6. Pikiran abstrak : tidak
7. Baca tulis : ada
8. Visuospasial :
9. Daya nilai : ada daya nilai social
J. Pengendalian impuls :
K. Reliabilitas :
L. Pertimbangan (judgement) :
M. Tilikan (insight) : derajat 3

PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan fisik umum
1. Kesadaran umum : composmentis
2. Tanda vital
 Tek. Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 70 kali/menit
 Suhu : 36
 Pernafasan : 20 kali/menit
1. Kulit : terdapat luka
2. Kepala : tidak ada data
3. Mata : tidak ada data
4. Telinga : tidak ada data
5. Hidung : tidak ada data
6. Tenggorokan : tidak ada data
7. Leher : tidak ada data
8. Thorax : tidak ada data
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :

19
 9. Abdomen : tidak ada data
 Inspeksi :
 Auskultasi :
 Palpasi :
 Perkusi :
10. Urogenital : tidak ada data
11. Ekstremitas : terdapat luka pada ekstremitas
A. Pemeriksaan neurologis : tidak ada data
1. GCS :
2. Kaku kuduk :
3. Nervus craniales :
4. Motorik :
5. Sensorik :
6. Refleks fisiologis :
7. Refleks patologis :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada data

FORMULASI DIAGNOSIS

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
 AXIS I: F32.3 Episode Depresi berat dengan gejala psikotik
- AXIS II : tidak ada diagnosis
- AXIS III : tidak ada diagnosis
- AXIS IV : masalah psikososial
- AXIS V : GAF scale saat masuk 40-31 saat pemeriksaan 50-41

20
 PROGNOSIS: -

PENATALAKSANAAN

- Psikofarmakoterapi/Pshycopharmacotherapy
RUMAH SAKIT ISLAM

SULTAN AGUNG SEMARANG

Jl. Kaligawe KM 4 , Semarang

Tanggal : 3 Maret 2020

Nama Dokter : dr. X

R/ olanzapine 10 mg

R/ kalxetin 10 mg

Pro : Tn Hendra

Umur : 22 Tahun

21