REFLEKSI KASUS

Kepanitraan Klinik Bagian Kedokteran Jiwa

Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran

Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Periode 20 Desember 2021 – 15 Januari 2022

“DEPRESI”

Disusun oleh :

Akbar Zadal Ilmi (30101607594)

Pembimbing Klinik :
dr. Elly Noerhidajati, Sp. KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2021

1
PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI
I. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. Allison wells
Umur : 38 tahun
Tempat/tanggal lahir :-
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :-
Agama :-
Suku bangsa :-
Pendidikan terakhir :-
Pekerjaan : Karyawan supermarket
Status pernikahan : Janda
Tanggal periksa :-
No. RM :-
b. Identitas Pengantar
Nama :-
Jenis Kelamin :-
Alamat :-
Hubungan dengan pasien :-
II. KELUHAN UTAMA
- Autoanamnesis : Merasa sedih
- Alloanamnesis : Tidak dilakukan
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan rasa sedih dan bersalah yang telah dirasakan selama
beberapa bulan. Pasien merasa kesal, hari-harinya gelap dan menangis setelah
menjatuhkan beberapa gula. Beberapa tahun yang lalu pasien merasa sedih dan
kurang bersemangat sampai sekarang, Pasien berkata bahwa sering bersedih dan
merasa terpuruk. Pasien seperti ini semenjak ditinggal suaminya beberapa tahun lalu.
Selain itu tekanan pekerjaan dan upah yang dipotong menyebabkan pasien semakin
terpuruk. Pasien merasa sering sulit tidur, makan tidak teratur, perasaan hampa dan
mudah lelah. Keseharian pasien hanya di sofa sambil menonton TV, pasien juga
mengalami gangguan konsentrasi dan daya ingat yang menurun. Pasien juga pernah
menyakiti diri sendiri dengan meminm paracetamol 2 strip (12 tablet) dengan wine

2
 bertujuan tidak ingin bangun lagi. Saat ini pasien bekerja di supermarket lokal. Pasien
memiliki 2 orang anak, laki-laki dan perempuan. Pasien mengatakan bahwa ia tidak
lagi mau bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah. (GAF 55)

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat penyakit/gangguan psikiatrik : Empat tahun lalu setelah ditinggalkan
suaminya, pasien sering menangis tanpa sebab yang pasti.
2. Riwayat penyakit medis umum :
- Hipertensi : disangkal
- Diabetes Mellitus : disangkal
- Jantung : disangkal
- Asma : disangkal
- Trauma Kepala : disangkal
- Penyakit Lain :-
3. Riwayat penggunaan Alkohol, Rokok, dan zat lainnya :
Pasien pernah mengkonsumsi atau menyalahgunakan obat-obatan seperti
paracetamol, dan pasien juga minum minuman keras seperti wine.
V. Kurva GAF
60

50

40

30

20

10

0
1 tahun yang lalu 2 bulan yang lalu Saat ini

3
VI. Riwayat Pramorbid dan Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
tidak ada data

2. Riwayat Masa Anak-anak Awal (sejak lahir sampai usia 3 tahun)

tidak ada data

3. Riwayat Masa Anak-anak Pertengahan (usia 3-11 tahun)

tidak ada data

4. Riwayat Masa Anak-anak Akhir-Remaja (usia 11 – 17 tahun)

tidak ada data

5. Masa dewasa (lebih dari 17 tahun)

a. Riwayat Pendidikan
tidak ada data

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku bekerja sebagai karyawan di supermarket lokal

c. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah pernah menikah satu kali dan memiliki anak laki-laki dan
perempuan. Pasien sudah bercerai sekitar 4 tahun lalu.

d. Riwayat Keagamaan
Tidak ada data

e. Riwayat Hukum
Tidak ada data

f. Riwayat Aktivitas Sosial

Hubungan pasien dengan teman-temannya baik karena pasien sering
berkumpul dengan teman-temannnya. Hubungan dengan anak baik.
Hubungan dengan saudara baik. Hubungan dengan pacar kurang baik.

4
 g. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama anak laki-laki dan perempuanya. Pasien bekerja di
supermarket lokal.
h. Riwayat Psikoseksual
Kehidupan seksual baik.

VII. Riwayat Keluarga

tidak ada data

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien

= Tinggal serumah

5
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Penampilan
Seorang perempuan 38 tahun, penampilan sesuai usia, kebersihan dan kerapian
kurang.
B. Kesadaran
- Psikiatri : jernih, bingung
- Sensorium : kompos mentis
a. Tingkah laku b. Sikap
Hipoaktif ( + ) Apatis ( - )
Kooperatif ( + )
Hiperaktif ( - )
Negativisme ( - )
Normoaktif ( - ) Permusuhan ( - )
Stupor ( - ) Dependent ( - )
Pasif ( - )
Agresif ( - ) Aktif ( - )
Verbigrasi ( - ) Rigid ( - )
Perseverasi ( - )
Eshoprasi ( - )
Escholalia ( - )

C. Mood dan Afek

A. Mood ( - ) 2. Afek
Eutimik ( - ) Serasi ( + )
Tidak serasi ( - )
Hipertimik ( - )
Datar ( - )
Hipotimik ( + ) Tumpul ( - )
Disforik (- ) Labil ( - )

Tension ( - )

6
D. Pembicaraan
a. Kualitas : Cukup (intonasi kurang jelas, artikulasi jelas, volume dan isi baik)
b. Kuantitas : tangensialitas, tidak menjawab sesuai pertanyaan
E. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
F. Kontak psikis
Positif, wajar dan dapat dipertahankan
G. Persepsi dan Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : tidak ada
i. Visual ( - )
ii. Auditorik ( - )
iii. Olfaktorik ( - )
iv. Taktil ( - )
v. Haptik ( - )
vi. Gustatorik ( - )

Halusinasi AuditorikAcoasma (-) :

Kalimat: tidak ada
Halusinasi Visual :
Kalimat : tidak ada

2. Ilusi: tidak ada

vii. Visual ( - )
viii. Auditorik ( - )
ix. Olfaktorik ( - )
x. Taktil ( - )
xi. Haptik ( - )
2. Depersonalisasi ( - )
3. Derealisasi ( - )

7
H. Gangguan proses pikir
a. Bentuk pikir : realistik/non-realistik/autistik
b. Arus pikir v. Hedonisme ( - )
i. Flightofidea ( - ) vi. Retardasi ( - )
Asosiasi longgar ( - ) vii. Regresi ( - )
ii. Inkoherensi ( - ) viii. Blocking ( - )
iii. Sirkumstansial ( - ) ix. Prevalensi ( - )
iv. Koheren ( - ) x. Verbigerasi ( - )
c. Isi pikir : tidak ada
 Toughofecho ( - )
 Toughofinvertion ( - )
 Toughofwithdrawal ( - )
 Toughofbroadcasting ( - )
 Delutionofcontrol ( - )
 Delutionofinfluence ( - )
 Delutionofpasivity ( - )
 Delutionofperception ( - )
 Waham somatik ( - )
 Waham kebesaran ( - )
 Waham kejar ( - )
 Waham curiga ( - )
 Waham berdosa ( - )
 Waham magistik ( - )
 Miskin isi pikir ( - )
 Fobia ( - )
 Obsesif kompulsif ( - )
 Preocupation ( - )

I. Sensorium dan Kognisi

Sensorium (kesadaran, perhatian) kognisi (daya ingat, daya pikir, daya belajar)
1. Kesadaran :
- Kuantitatif (medis umum) : kompos mentis

8
 - Kualitatif (psikiatrik) : tidak jernih

2. Orientasi
a. Tempat : Baik
b. Waktu : Baik
c. Personal : Baik
d. Situasional : Baik

3. Daya ingat
a. Segera : Buuk
b. Sesaat : Buruk
c. Jangka panjang : Baik
4. Konsentrasi : Buruk
5. Perhatian : Buruk
6. Pikiran abstrak : Baik
- Menilai konsep dan gagasan pasien (peribahasa)
7. Baca tulis : Baik
8. Visuospasial : Baik
9. Daya nilai :Baik
J. Pengendalian impuls : Baik
K. Reliabilitas : Reliabel
L. Pertimbangan (judgement) : Baik
M. Tilikan (insight) : 6 (menyadari sepenuhnya tentang situasi disertai moti
vasi untuk mencapai perbaikan)

9
PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan fisik umum
1. Kesadaran umum : Kompos mentis
2. Tanda vital (tidak ada data)
 Tek. Darah : /mmHg
 Nadi : x/menit
 Suhu : 0C
 Pernafasan : x/menit
1. Kulit :-
2. Kepala :-
3. Mata :-
4. Telinga :-
5. Hidung :-
6. Tenggorokan :-
7. Leher :-
8. Thorax :-
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksiintercostal (-/-),
penggunaan otot-otot bantu nafas (-/-)
 Palpasi : nyeri tekan (-/-), tidak teraba massa (-/-), vokal fremitus positif di
kedua lapang paru, iktuscordis teraba di ICS V lineamidclavicularis.
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), suara jantung I , II
normal, murmur (-), gallop (-)
9. Abdomen : dalam batas normal
 Inspeksi : warna seperti kulit sekitar
 Auskultasi : bising usus (+) 6x/menit
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak terba pembesaran, lien tidak teraba pembesaran,
ballotement (-/-)
 Perkusi : timpani
10. Urogenital :-
11. Ekstremitas :-

10
 A. Pemeriksaan neurologis (tidak ada data)
1. GCS : E4V5M6
2. Kaku kuduk :(-)
3. Nervuscraniales :-
4. Motorik :-
5. Sensorik :-
6. Refleks fisiologis :-
1. Refleks patologis :(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

FORMULASI DIAGNOSIS
Seorang perempuan usia 38 tahun, berpenampilan sesuai dengan usianya, kerapian da
n kebersihan kurang.

- AXIS I
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan pasien seorang
perempuan, usia 38 tahun, penampilan sesuai usia, kebersihan dan kerapian
kurang. Pasien mengeluh sering merasa sedih, lelah dan merasa bersalah. Gejala
tersebut timbul sejak 4 tahun yang lalu, dan memburuk dalam beberapa bulan
terakhir sebelum masuk rumah sakit. Pasien berkerja dan mempunyai gangguan
makan, tidur, konsentrasi dan daya ingat

- AXIS II
Berdasarkan anamnesis pasien mengatakan merasa lelah, bersalah dan cenderung
menyakiti diri sendiri, merasa hampa dan hubungan intrapersonal tidak stabil
meliputi isyarat dan percobaan bunuh diri.

AXIS III
Berdasarkan anamnesis, pasien mengatakan mempunyai masalah terhadap berat
badan yang semakin naik.

- AXIS IV

11
 Masalah/ stressor berkaitan dengan masalah pekerjaan
- AXIS V
- Gaf 4 tahun terakhir : 40
- GAF beberapa tahun lalu : 20
- GAF Mutakhir : 55

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
- AXIS I : F 30-F39  Gangguan suasana perasaan (Afektif/Mood)
DD axis I :F32.3 Gangguan mood dan afek episode depresi berat dengan
gejala psikotik
F10.5 Gangguan Mental dan perilaku akibat penggunaan
alkohol dengan gangguan psikotik (F10.5)
- AXIS II : F60.3 Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil
- AXIS III : Bab IV E00-G90 Penyakit Endokrin, Nutrisi dan Metabolik
- AXIS IV : Masalah / stressor berkaitan dengan masalah Pekerjaan
- AXIS V :
- Gaf 4 tahun terakhir : 40
- GAF beberapa tahun lalu : 20
- GAF Mutakhir : 55

12
PENATALAKSANAAN
R/Fluoxetine tab 20mg No.V
S 1.d.d tab I
---------------------------
PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad bonam

13
 Protokol Wawancara :
IDENTITAS
D : halo Allison wells, silahkan duduk. Saya dokter Taylor salah satu dokter disini.
Kamu lebih suka dipanggil apa?
P : Allison tidak apa-apa.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
D : baik, lalu apa yang membawamu kesini allison?
P : saudaraku memberitahuku aku hanya sedikit kesal, saudaraku menyuruhku kesini.
D : baik, sudah berapa lama seperti ini?
P : ya beberapa bulan
D : kamu mau memberitahuku tentang apa yang terjadi?
P : aku merasa hal-hal menumpuk, dan aku tidak bisa mengatasi hal itu, anak dan hal
ini.
D : Kamu baik-baik saja untuk beberapa pertanyaan yang saya ajukan tentang
bagaimana perasaanmu?
P : iya
D : baiklah. Kita mulai dari pertanyaan tentang suasana hatimu, bagaimana
perasaanmu?
P : Aku katakanan aku kesal. aku bangun pagi, semuanya terlihat sangat gelap. Seperti
berenang didalam dan saya tidak melakukanya. Saya piker saat minum teh saat
anak-anak pulang, saya melakukan pembicaraan yang menyenangkan dengan
mereka.
D : baik, aku pastikan Allison ketika kamu mengatakan semuanya terlihat gelap, apa
kamu merasa bersedih?
P : ya sedih
D : baiklah. dan bagaimana dengan perasaan ingin menangis, apa yang terjadi?
P : saya menjatuhkan beberapa gula dihari lain dan saya menangis
D : baik (memeberikan tisu)
P : terimakasih
D : jadi ini yang membuatmu menjadi menangis, hal-hal yang mungkin
mengganggumu?
P : ya, saudaraku membritahuku.
D : jadi kamu merasa sangat kesal dengan rasa sedih, Bagaimana dengan hal lain?level
energimu kamu atur dengan hal ini?

14
P : aku menggunakanya bersama anak-anak pergi berenang, bermain tapi sekarang aku
menghabiskan hariku di sofa bahkan aku tidak pergi bekerja.
D : baik, apa yang kamu lakukan di pekerjaanmu?
P : aku bekerja disupermarket
D : jadi kamu bisa mengatur pekerjaanmu?
P : aku tidak mau pergi karena aku merasa hampa, tapi supermarket mengatur dan
memotong gaji dan aku punya masalah dengan pembayaran dan dikatalog saya yang
terakhir. Kamu tau anak-anak ingin game dan barang baru
D : hal ini yang kemudian membuatmu sulit? Dengan semua yang terjadi, bagaimana
tidurmu?
P : aku butuh waktu lama untuk tidur, membaca buku dan meletakanya. Tapi sekarang
aku menghabiskan waktuku melihat jam dan seterusnya.
D : jadi dari mau tidur sampai tertidur berapa lama yang dibutuhkan?
P : beberapa jam mungkin
D : ketika kamu tidur, apa kamu terbanun sebelum malam?
P : semalam aku bangun sekitar jam 4
D :bisakah kamu tidur lagi?
P : tidak
D : dan kamu beranjak dari tempat tidur dipagi hari, apa kamu merasa lelah dititik itu?
P : aku merasa hampa, aku rasa otaku seperti mati, aku merasa lelah dihari berikutnya
D : bagaimana dengan makanmu selama kamu seperti ini?
P : aku dulu memiliki berat badan yang cukup tapi dalam beberapa bulan terakhir ini
sedikit lebih berisi
D : kamu tau berapa?
P : tidak tau, anak-anak datang dari sekolah dan mereka membuat barang-barang
sendiri.
D :bagaimana dengan konsentrasi dan ingatanmu? Ketika melihat TV dirumah atau
sedang melakukan pekerjaan?
P : yah aku rasa aku tak berguna dengan anak-anak, aku melupakan biaya renang
minggu lalu. Aku hanya memulai satu pekerjaan. Aku tidak bisa menjelaskan
dengan baik. Seperti menonton TV, aku hanya melihat belanjaan dan sepuluh menit
erikutnya aku memikirkan hal lain
D : bagaimana dengan waktu bersantaimu?

15
P : aku rasa tidak bisa seperti itu, seperti yang aku bilang, aku tidak berguna dengan
anak-anak. Aku menikmati pergi keluar dan pergi bersama temanku dan sekarang
aku merasa terganggu.
D : berapa usia anakmu sekarang?
P : perempuan dan laki-laki usia 11 dan 9 tahun
D : dan melihat anak-anak menghabiskan waktu dan energy, bagaimana kamu
mengatur dengan perasaan rendah itu?
P : yah mereka sangat mandiri, mereka datang dari sekolah membua teh sendiri. Aku
seharusnya melakukan lebih kepada mereka tapi tidak. Aku merasa tidak berguna
saat itu
D :bagaimana kamu melihat dirimu sendiri?
P : seperti yang kamu lihat, aku berantakan.
D : berapa lama kamu dan dave(pacar) bersama?
P : satu tahun ini
D : apa yang kamu lakukan disaat seperti ini dengan hubunganmu?
P : dia tidak mengangkat telfon tidak mengirimi pesan,dia lelah denganku
D : bagaimana kehidupan seksualmu, apakah ada perubahan untukmu?
P : dia selalu mencoba untuk menekanku, tapi aku tidak disaat itu.
D : baik, aku akan merekap untuk mengecek jika ini benar, dalam beberapa bulan
kamu mengalami perasaan rendah, tidak punya energy, masalah dengan tidur dan
makanmu, masalah dengan konsentrasimu, tidak menikmati waktu santaimu
cenderung merasa bersalah dengan anak-anak, dan mungkin hubunganmu dengan
dave menjadi sulit. Apa aku benar?
P :hmm

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

D : dimasa lalu apakah kamu pernah merasa seperti ini?
P : ketika suamiku pergi meninggalkanku, aku selalu menangis tanpa alasan yang
jelas. Aku memberitahu seseorang dan aku mendapatkan tablet
D : jadi berapa lama, apakah beberapa tahun lalu?
P : 4 tahun lalu
D : baik, jadikamu mendapat tablet. Bisa beritahu aku tablet apa itu ?
P : kamu tau kondisinya, minum wine dengan tablet itu.
D : apa kamu ingat, waktu kamu minum obat dimana?

16
P : dikamar mandi, itu adalah paracetamol
D : jadi itu paracetamol, dapatkah kamu ingat berapa yang kamu minum?
P : 2 strips sekitar 12
D : ok. Apa kamu minum obat lain?
P : tidak
D : dan apa yang kamu lakukan selama itu, meninggalkan catatan atau melakukan
sesuatu?
P : tidak, aku hanya minum tablet dan tertidur. Aku bangun beberapa jam setelahnya
dan merasa sakit dimana-mana.
D : untuk memastikan, apakah kamu tau itu bisa membunuhmu saat itu?
P : aku hanya tidak mau bangun, seperti yang kukatakan, aku ibu tidak berguna
sekarang dan nanti
D : ok. Jadi kamu minum tablet dan sangat sakit pada malam harinya, kamu tidak
mengobati sakitmu?
P : tidak
D : kamu tidak apa-apa hari ini? Kamu bersyukur kamu tetap hidup?
P : ya itu hanya kebodohanku
D : OK

D : kita kembali beberapa tahun lalu, pernahkah ada saat-saat kamu berfikir tentang
overdosis atau sesuatu yang membahayakan dirimu?
P : tidak
D :adakah pemikiran bukan Cuma membahayakan dirimu tapi membahayakan anakmu
juga?
P : tidak, aku tidak akan melakukan apapun kepada anak-anaku. Aku mencintai
mereka, aku tidak mau menyakiti mereka
D : bagaimana dengan perasaan positifmu?
P : anak-anak melakukan sesuatu jadi berfikir positif dan hidup dengan baik.
D : bagaiamana dengan hal lain yang bisa menolongmu. Adakah seseorang yang
mendukungmu?
P : saudaraku, dia selalu ada. Dan aku punya beberapa teman dan mereka cukup bagus.
Dan dave ketika dia dalam suasana hati yang baik
D : apakah kamu bisa menjaga dari menyakiti dirimu sendiri?
P :aku rasa iya. Aku tau bisa datang kesini. Kamu sangat baik hari ini
17
D : apa tidak apa-apa membiarkan orang lain tau?
P :tidak apa-apa
D : baiklah Allison, terimakasih sudah mengatakan semuana, aku menghargaimu. Aku
tau itu sangat menyakitkan. Terdengar seperti gejala. Aku rasa kamu mengalami
depresi saat ini. Depresi menyebabkan beberapa masalah untuk orang. Kita berfikir
jadi merasa rendah bersalah dan menyakiti diri sendiri. Masalah dengan tidur dan
makan, konsentrasi, tidak bisa mengatur seperti biasanya. Sisi positifnya kamu mau
membicarakanya denganku tentang itu dan hampir pasti kami dapat menolongmu
dan memberikan terapi. Jadi sekarang pilihanya ada padamu sehingga kami bisa
memulai terapi untukmu. Apakah kamu mau?
P : aku membutuhkanya. Ya.
D : baiklah.

18
(TAMBAHAN) PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
V. Gangguan Perasaan (Mood dan Afek)
D : baiklah. Kita mulai dari pertanyaan tentang suasana hatimu, bagaimana
perasaanmu?
P : Aku katakanan aku kesal. aku bangun pagi, semuanya terlihat sangat gelap. Seperti
berenang didalam dan saya tidak melakukanya. Saya pikir saat minum teh saat anak-
anak pulang, saya melakukan pembicaraan yang menyenangkan dengan mereka.
D : baik, aku pastikan Allison ketika kamu mengatakan semuanya terlihat gelap, apa
kamu merasa bersedih?
P : ya sedih

VI. Gangguan Pikiran

VII. Gangguan Persepsi

VIII. Sensorium dan Kognisi

D :bagaimana dengan konsentrasi dan ingatanmu? Ketika melihat TV dirumah atau
sedang melakukan pekerjaan?
P : yah aku rasa aku tak berguna dengan anak-anak, aku melupakan biaya renang
minggu lalu. Aku hanya memulai satu pekerjaan. Aku tidak bisa menjelaskan
dengan baik. Seperti menonton TV, aku hanya melihat belanjaan dan sepuluh menit
berikutnya aku memikirkan hal lain
D : bagaimana dengan waktu bersantaimu?
P : aku rasa tidak bisa seperti itu, seperti yang aku bilang, aku tidak berguna dengan
anak-anak. Aku menikmati pergi keluar dan pergi bersama temanku dan sekarang
aku merasa terganggu.

IX. Tilikan
D : baiklah Allison, terimakasih sudah mengatakan semuana, aku menghargaimu. Aku
tau itu sangat menyakitkan. Terdengar seperti gejala. Aku rasa kamu mengalami
depresi saat ini. Depresi menyebabkan beberapa masalah untuk orang. Kita berfikir
jadi merasa rendah bersalah dan menyakiti diri sendiri. Masalah dengan tidur dan
makan, konsentrasi, tidak bisa mengatur seperti biasanya. Sisi positifnya kamu mau
membicarakanya denganku tentang itu dan hampir pasti kami dapat menolongmu

19
 dan memberikan terapi. Jadi sekarang pilihanya ada padamu sehingga kami bisa
memulai terapi untukmu. Apakah kamu mau?
P : aku membutuhkanya. Ya.
D : baiklah.
Kesimpulan.
Tilikan derajat 6 : (pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi unt
uk mencapai perbaikan).

20