MORNING REPORT DOKTER MUDA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
KAMIS, 21 APRIL 2016

PASIEN 1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : IWS
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Blahbatuh, Keramas
Tingkat Pendidikan : SMA
Pekerjaan : tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis :
Keluhan Utama : Pasien tidak mau minum obat
Pasien datang ke RSJ diantar oleh kakak sepupunya. Pasien memakai
baju berwarna abu-abu dan celana pendek berwarna coklat. Rambut pasien
tampak terpotong pendek, kuku tidak terpotong dengan rapi dan kotor. Pasien
tampak tenang saat pemeriksaan.
Pasien dapat menjawab nama, umur, tempat tinggal dan pendidikan
terakhir dengan baik. Pasien mengatakan keluhannya datang ke IGD adalah
karena penyakitnya sudah hilang dan dia tidak perlukan pil lagi. Saat
ditanyakan penyakitnya apa dan sejak kapan penyakitnya hilang, pasien cuma
menjawab penyakitnya sudah hilang. Saat ditanyakan apakah yang dirasakan
 pada saat ini, pasien menjawab perasaannya biasa-biasa saja. Pasien meliat
pemeriksa ketika menjawab pertanyaan.
Pasien mengatakan bahwa dia mendengar suara-suara dari telinga bisik-
bisik mengatakan dia tidak perlukan pil lagi. Suara-suara tersebut dikatakan
berupa suara cowok, tetapi pasien menyangkal ada meliat bayangan yang
tidak diliat orang lain. Pasien mengatakan bahwa sekarang dia tinggal sendiri,
ibu dan bapanya sudah meninggal. Pasien mengatakan dia anak ketiga dari
tiga bersaudara. Kakaknya sudah menikah 2 kali, tetapi pasien masih belum
menikah.
Pasien mengatakan sehari-hari aktivitasnya adalah istirahat di warung
dari pagi sampai sore. Malamnya tidur dari jam 10 malam hingga jam 6 pagi
besok. Pasien mengatakan obat yang diminumnya adalah Stelasi, satu kali
diminum pada siang hari dan satu kali pada malam hari. Pasien mengatakan
menghisap rokok satu batang setiap hari dan mengkonsumsi kopi dua gelas
setiap hari. Pasien mengatakan hubungannya sama teman-teman dan tetangga
baik-baik aja.

Heteroanamnesis (Kakak sepupu pasien)

Keluhan Utama : Pasien ngamuk
Pasien dikatakan tidak mau minum obat, sulit tidur dan tidak mau
makan. Pasien dikatakan tidak mau mandi sejak kemaren. Pasien juga
dikatakan ngamuk-ngamuk dan membuang barang-barang karena disuruh oleh
suara-suara yang hanya didengar oleh pasien. Pasien dikatakan pernah diliat
membawa pisau ketika jalan-jalan di luar rumah tetapi pasien tidak pernah
diliat mencuba mencederakan orang lain maupun diri sendiri.
Pasien juga sering sekali mendatangi warung dekat rumahnya dan
membeli rokok sekiranya punya uang. Pasien juga sering mengkonsumsi kopi
lebih dari dua gelas setiap hari. Pasien dikatakan tidak mau minum obat sejak
1 bulan yang lalu semenjak pulang dirawat di RSJ Bangli tahun 2016. Pasien
sudah pernah dirawat di RSJ Bangli semenjak tahun 1978. Pasien dikatakan
 disuruh berhenti belajar Hukum Semester 2 di Universitas Saraswati karena
dikatakan punya gangguan mental. Sebelum sakit, pasien adalah pribadi yang
pendiam, tidak banyak bicara, tetapi punya kemampuan intelektual yang
tinggi, dan orangnya sangat ambisius.

Faktor pencetus/penyebab : putus obat

Faktor Keluarga : tidak ada
Fungsi Kerja/Sosial : terganggu
Riwayat NAPZA : nikotin dan kafein.
Cara pemakaian : hisap dan minum
Faktor Premorbid : pendiam, tidak banyak bicara
Faktor Organik : Disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

•Status Present
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Denyut Nadi : 84 x/mnt
Laju Respirasi : 20 x/mnt
Temperatur Axilla : 36.5oC

•Status Generalis
Kepala : Normocephali
Mata : Anemis -/-, Ikterik -/-, Reflek Pupil +/+ bulat
isokor
THT : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks
Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen : Distensi (-), BU (+) normal, nyeri tekan epigastirum
(-)
Ekstremitas : Hangat + + Edema -
-
+ + -
-
 Status Neurologis
GCS : E4V5M6
Kaku Kuduk : tidak ada
Reflek Fisiologis : ++ ++
++ ++
Reflek Patologis : - -
- -
Tenaga : 555 555
555 555
Tonus :N N
N N
Tropik :N N
N N

 Status Psikiatri
Kesan Umum : Penampilan tidak wajar, roman muka sesuai usia,
kontak visual dan verbal cukup.
Sensorium dan Kognisi
• Kesadaran : Jernih
• Orientasi : Tidak terganggu (waktu, tempat, orang)
Daya ingat
• Segera : Baik
• Jangka Pendek : Baik
• Menengah : Baik
 • Jangka Panjang : Baik
Intelegensia : Buruk
Perhatian : Buruk
Berpikir abstrak : Buruk
Mood : eutimia
Afek : appropriate
Proses Pikir
• Bentuk Pikir : non logis non realis
• Arus Pikir : asosiasi longgar
• Isi Pikir : belum dapat dievaluasi
Persepsi : Halusinasi (+) Audiotorik
Dorongan Instingtual : Insomnia (+), Hipobulia (+), Raptus (+)
riwayat
Psikomotor : tenang saat pemeriksaan
Tilikan :1

IV. DIAGNOSIS BANDING

 Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)
 Gangguan Skizoafektif tipe manic (F25.0)

V. DIAGNOSIS
•Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL :

• Axis 1 : Skizofrenia Hebefrenik ( F 20.1)
• Axis 2 : Ciri kepribadian tertutup
• Axis 3 : Tidak ada diagnosis
• Axis 4 : putus obat
 • Axis 5 : GAF 30 - 21

VII. PENATALAKSANAAN
•MRS
Non Farmakologi :
•Psikoterapi suportif kepada keluarga
Farmakologi :
•CPZ 1 x 100 mg p.o
•Stelasi 2 x 5 mg p.o
•Hexymer 2 x 2 mg p.o

PASIEN 2
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Mr. X
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
Tingkat Pendidikan :
Pekerjaan : tidak bekerja
Status Perkawinan :
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis :
Keluhan Utama : Pasien mengamuk
 Pasien datang ke RSJ diantar oleh petugas dinas sosial. Pasien
menggunakan atasan singlet putih, celana panjang krem dan tanpa alas kaki,
sambil menghisap rokok. Rambut pasien tampak berantakan, pakaian dan
kulit pasien hitam kotor, kuku tangan dan kaki tidak terpotong rapi dan kotor.
Pasien pada awalnya tidak menjawab nama, umur, tempat tinggal dan
identitas. Namun, pasien kemudian mengaku namanya ‘Gede Aryana’. Pasien
mengatakan asal Bali, namun ketika ditanyakan tempat jelasnya pasien tidak
menjawab. Pasien hanya menjawab sekarang sedang berada di Bali, lalu
pasien tidak menjawab sekarang siang atau malam dan siapa yang
mengantarnya ke sini. Pasien kemudian hanya merespon pertanyaan
pemeriksa berikutnya dengan menatap pemeriksa sesaat lalu membuang muka
dan kembali menatap ke sekitar dengan ekspresi yang kosong. Pasien terlihat
beberapa kali menggaruk-garuk hidung, rambut, badan, dan kakinya lalu
kembali menatap ke sekelilingnya.

Heteroanamnesis (petugas dinas sosial)

Keluhan Utama : Pasien ngamuk
Pasien ditemukan oleh warga di daerah Catur sedang mengamuk di
jalan. Pasien dikatakan masuk ke rumah warga satu per satu dan ketika
ditanya oleh warga pasien hanya diam dan menatap kemudian keluar dari
rumah dan memasuki rumah warga yang lainnya. Pasien tidak mengamuk di
dalam rumah, melainkan hanya masuk menatap ke sekeliling lalu keluar.
Dikatakan tidak ada warga sekitar satu pun yang mengenal pasien. Pasien
sempat menjawab asal Karangasem, namun tidak menjawab ketika
dikonfirmasi selanjutnya. Pertanyaan lainnya tidak dijawab oleh pasien.

Faktor pencetus/penyebab : stressor belum jelas

Faktor Keluarga : belum dapat dievaluasi
Fungsi Kerja/Sosial : terganggu
Riwayat NAPZA : nikotin
 Cara pemakaian : hisap
Faktor Premorbid : belum dapat dievaluasi
Faktor Organik : belum dapat dievaluasi

III. PEMERIKSAAN FISIK

•Status Present
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Denyut Nadi : 88 x/mnt
Laju Respirasi : 20 x/mnt
Temperatur Axilla : 36.5oC

•Status Generalis
Kepala : Normocephali
Mata : Anemis -/-, Ikterik -/-, Reflek Pupil +/+ bulat
isokor
THT : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks
Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Distensi (-), BU (+) normal, nyeri tekan epigastirum
(-)
Ekstremitas : Hangat + + Edema -
-
+ + -
-
 Status Neurologis
GCS : E4V5M6
Kaku Kuduk : tidak ada
Reflek Fisiologis : ++ ++
 ++ ++
Reflek Patologis : - -
- -
Tenaga : 555 555
555 555
Tonus :N N
N N
Tropik :N N
N N

 Status Psikiatri
Kesan Umum : Penampilan tidak wajar, roman muka sesuai usia,
kontak visual dan verbal cukup.
Sensorium dan Kognisi
• Kesadaran : Jernih
• Orientasi : Tidak terganggu (waktu, tempat, orang)
Daya ingat
• Segera : belum dapat dievaluasi
• Jangka Pendek : belum dapat dievaluasi
• Menengah : belum dapat dievaluasi
• Jangka Panjang : belum dapat dievaluasi
Intelegensia : belum dapat dievaluasi
Perhatian : belum dapat dievaluasi
Berpikir abstrak : belum dapat dievaluasi
Mood : eutimia
Afek : inadekuat
Proses Pikir
• Bentuk Pikir : non logis non realis
• Arus Pikir : belum dapat dievaluasi
• Isi Pikir : belum dapat dievaluasi
 Persepsi : belum dapat dievaluasi
Dorongan Instingtual : Insomnia (-), Hipobulia (+), Raptus (+)
riwayat
Psikomotor : tenang saat pemeriksaan
Tilikan :1

IV. DIAGNOSIS BANDING

 Skizofrenia Simpleks (F20.6)
 Skizofrenia Residual (F20.5)

V. DIAGNOSIS
•Skizofrenia Simpleks (F20.6)

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL :

• Axis 1 : Skizofrenia Simpleks ( F 20.6)
• Axis 2 : tertunda
• Axis 3 : belum ada diagnosis
• Axis 4 : stressor belum jelas
• Axis 5 : GAF 20 - 11

VII. PENATALAKSANAAN
•MRS
Non Farmakologi :
•Psikoterapi suportif kepada keluarga
Farmakologi :
•Haloperidol 2 x 2,5 mg p.o