SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Andika Zuldiansyah

No. KTP : 1107243108930001

Tempat/Tgl Lahir : Gampong Mee Tanjong Usi / 31-08-1993

Alamat : Gampong Mee Tanjong Usi

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada :

Nama Lengkap : Rosalia

No. KTP :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA untuk mengambilkan Surat Tanda Registrasi
(STR) PIHAK PERTAMA yang sudah selesai proses pengurusan STRnya di Konsil Kedokteran
Indonesia yang bertempat di Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Menteng, Rt. 9/Rw. 2 Gondangdia, Menteng,
Jakarta Pusat.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sigli, 12 juni 2020

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai
6000

(Andika Zuldiansyah) (
)