STATUS KASUS PSIKIATRI

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWA

RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO

PROVINSI JAWA TENGAH

Pembimbing Klinis : dr. Rihadini, Sp.KJ

dr. Sri Woroasih, Sp.KJ

dr. Hesti Anggriani, Sp.KJ, MM
dr. Linda Kartika Sari, Sp.KJ
dr. Siti Badriyah, Sp.KJ, M.Kes
dr. Muflihatunnaimah, M.Kes, Sp.KJ
dr. Witrie Sutaty MR, Sp.KJ

Institusi Pendidikan
: Universitas Diponegoro
Universitas Sultan Agung
Universitas Abdurrab
Universitas Swadaya Gunung Jati
Universitas Kristen Indonesia
Universitas Muhammadiyah Semarang
Universitas Wahid Hasyim Semarang
Universitas Katolik Soegijapranata Semarang

Nama
: Cynthia Andrina Illahi Hermawan
NIM
: 30101700045
Periode Kepaniteraan Klinik : 13 September 2021 – 1 Oktober 2021
PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI
I. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 22 tahun
Tempat/tanggal lahir : Semarang, 3 Agustus 1999
Jenis kelamin : Laki laki
Alamat :Jl. Sisingamangaraja
Agama : Islam
Suku bangsa :-
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Status pernikahan : Belum menikah
Tanggal periksa : 16 September 2021
No. RM :-
b. Identitas Pengantar
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Jl. Sisingamangaraja
Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung
II. KELUHAN UTAMA
- Autoanamnesis : mendengar suara bisikan, melihat sosok bayangan yang tidak
diketahui sumbernya, dan mencium bau anyir.
- Alloanamnesis : sering berteriak teriak dan pernah melakukan percobaan
bunuh diri serta membahayakan orang lain.
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien laki laki berusia 22 tahun datang diantar ayahnya dengan
keluhan sering mendengar suara bisikan sejak 1 bulan yang lalu. Hal itu muncul
karena pasien ditinggal menikah oleh pacarnya 2 bulan yang lalu. 2 minggu setelah
ditinggal menikah pacarnya, pasien mulai mendengar suara bisikan yang memerintah
pasien untuk bunuh diri dan mati . Suara itu terus terdengar hingga sekarang. Pasien
pernah melakukan percobaan bunuh diri dengan meminum obat nyamuk dan
menyayat lengannya.
 Sekitar dua bulan yang lalu, pasien juga melihat sosok bayangan hitam. Pasien
mengatakan bahwa sosok bayangan hitam muncul beberapa saat setelah suara
muncul. Pasien juga merasakan bahwa ada yang memata-matai, mengawasi dirinya
untuk membunuhnya. Sehingga pasien tidak berani untuk keluar rumah. Saat ini
pasien cuti dari perkuliahannya. (GAF=20)
Pasien menceritakan bahwa dulunya ia adalah anak yang pintar dan rajin di
sekolah, aktif mengikuti berbagai ekstrakulikuler contohnya bola voli dan pernah
menjadi atlet tennis saat berada di bangku SMP dan SMA. ( GAF= 91)
Pasien melakukan perawatan dirumah sakit dan masih dapat berinteraksi
dengn keluarga, saat ini pasien masih rajin minum obat, untuk Makan, minum, dan
mandi pasien melakukan tanpa disuruh. Pasien masih bisa bekerja, hubungan dengan
tetangga baik, pemanfaatan waktu luang pasien untuk menonton TV atau bernyanyi,
bermain catur dengan teman satu ruanganna (GAF=60)
IV. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat penyakit/gangguan psikiatrik : -
2. Riwayat penyakit medis umum :
- Hipertensi :-
- Diabetes Mellitus :-
- Jantung :-
- Asma :-
- Trauma Kepala :-
- Penyakit Lain :-
3. Riwayat penggunaan Alkohol, Rokok, dan zat lainnya :
Pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi alcohol
V. Kurva GAF
GAF
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

Mutakhir
Premorbid Saat masuk RS
(18-8-2021)

VI. Riwayat Pramorbid dan Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Saat kehamilan dan
persalinan, pasien tidak mengetahui
2. Riwayat Masa Anak-anak Awal (sejak lahir sampai usia 3 tahun)
Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sama dengan teman sebayanya.
3. Riwayat Masa Anak-anak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sesuai dengan anak-anak
seusianya. Tidak didapatkan perilaku yang tidak wajar. Pada saat duduk dibangku
SD anak sering bermain sepak bola bersama teman-temannya di lapangan dekat
rumah. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, mendidik secara wajar, tidak
terlalu memanjakan atau mendidik anak dengan keras. Pasien mengatakan, jika
pasien tidak pernah menunjukkan sifat yang agresif maupun perilaku yang
antisosial dalam beraktifitas sehari-hari disekolah maupun dirumah. Pasien tidak
pernah menderita penyakit fisik yang berat dan tidak pernah jatuh hingga
menyebabkan cedera kepala. 
4. Riwayat Masa Anak-anak Akhir-Remaja (usia 11 – 17 tahun)
Pasien aktif mengikuti kegiatan di lingkungannya. Pasien sering mengikuti
kegiatan Karang Taruna di lingkungan rumahnya. Hubungan pasien dengan
saudara, keluarga, teman dan tetangga baik.
5. Masa dewasa (lebih dari 17 tahun)
a. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SMA
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan mahasiswa, namun saat ini pasien sedang cuti dari
perkuliahannya.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
d. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama islam
e. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dengan masalah hukum
f. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien aktif di lingkungannya
g. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama dengan orang tuanya
h. Riwayat Psikoseksual
-
VII. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki gangguan jiwa atau penyakit yang sama
dengan pasien.

Keterangan :
= perempuan
= laki-laki
= Pasien
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Penampilan
= Tinggal serumah
Seorang laki laki usia 22 tahun, penampilan sesuai usia, kebersihan dan kerapian
cukup.
B. Kesadaran
- Psikiatri : jernih
- Sensorium : kompos mentis
a. Tingkah laku a. Sikap
Hipoaktif ( - ) Apatis ( - )
Kooperatif ( + )
Hiperaktif ( - )
Negativisme ( - )
Normoaktif ( + ) Permusuhan ( - )
Stupor ( - ) Dependent ( - )
Pasif ( - )
Agresif ( - ) Aktif ( - )
Verbigrasi ( - ) Rigid ( - )
Perseverasi ( - )
Eshoprasi ( - )
Escholalia ( - )

C. Mood dan Afek

A. Mood ( - ) 1. Afek
Eutimik ( - ) Serasi ( + )
Tidak serasi ( - )
Datar ( - )
Tumpul ( - )
Labil ( - )
Hipertimik ( - )
Hipotimik ( + )
Disforik ( - )
Tension ( - )
A. Pembicaraan
a. Kualitas : Koheren (intonasi jelas, artikulasi jelas, volume dan isi baik)
b. Kuantitas : Cukup, menjawab sesuai pertanyaan
B. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
C. Kontak psikis
Positif, wajar dan dapat dipertahankan
D. Persepsi dan Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : ada
i. Visual ( + )
ii. Auditorik ( + )
iii. Olfaktorik ( + )
iv. Taktil ( - )
v. Haptik ( - )
vi. Gustatorik ( - )
 Halusinasi Auditorik Phonema
Pasien mengaku mendengar suara bisikan dia bilang “ udah kamu mati aja, toh dia
sudah dengan yang lain”, atau kadang suaranya begini dokter “bunuh diri saja kamu,
sudah tidak ada gunanya kamu hidup”

 Halusinasi Visual
Pasien melihat sosok bayangan hitam yang mengawasi
 Halusinasi Olfaktori
Pasien mengaku suka mencium bau anyir tetapi tidak ada benda benda
yang dapat menimbulkan hal tersebut
2. Ilusi: tidak ada
i. Visual ( - )
ii. Auditorik ( - )
iii. Olfaktorik ( - )
iv. Taktil ( - )
v. Haptik ( - )
2. Depersonalisasi ( - )
3. Derealisasi ( - )
E. Gangguan proses pikir
a. Bentuk pikir : realistik/non-realistik/autistik
b. Arus pikir
i. Flight of idea ( - )
Asosiasi longgar ( - )
ii. Inkoherensi ( - )
iii. Sirkumstansial ( - )
iv. Koheren ( + )
v. Hedonisme ( - )
vi. Retardasi ( - )
vii. Regresi ( - )
viii. Blocking ( - )
ix. Prevalensi ( - )
x. Verbigerasi ( - )
 c. Isi pikir : ada
 Tough of echo ( - )
 Tough of invertion ( - )
 Tough of withdrawal ( - )
 Tough of broadcasting ( - )
 Delution of control ( - )
 Delution of influence ( - )
 Delution of pasivity ( - )
 Delution of perception ( - )
 Waham somatik ( - )
 Waham kebesaran ( - )
 Waham kejar ( + )
 Waham curiga ( - )
 Waham berdosa ( - )
 Waham magistik ( - )
 Miskin isi pikir ( - )
 Fobia ( - )
 Obsesif kompulsif ( - )
 Preocupation ( - )

F. Sensorium dan Kognisi

Sensorium (kesadaran, perhatian) kognisi (daya ingat, daya pikir, daya belajar)
1. Kesadaran :
- Kuantitatif (medis umum) : kompos mentis
- Kualitatif (psikiatrik) : jernih

2. Orientasi
a. Tempat : baik
b. Waktu : baik
c. Personal : baik
 d. Situasional : baik

3. Daya ingat
a. Segera : baik
b. Sesaat : baik
c. Jangka panjang : baik
4. Konsentrasi : baik
5. Perhatian : baik
6. Pikiran abstrak : baik
- Menilai konsep dan gagasan pasien (peribahasa)
7. Baca tulis : baik
8. Visuospasial : baik
9. Daya nilai : baik
G. Pengendalian impuls : Baik
H. Reliabilitas : Non-Reliabel
I. Pertimbangan (judgement) : Baik
J. Tilikan (insight) : 5 Karena pasien merasa sakit, dan penyakitnya
disebabkan oleh sesuatu yang diketahui pasien, akan tetapi dalam rasa ingin
menyembuhkannya masih dipengaruhi oleh orng lain ( datang karena dibawa ayahnya)

PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan fisik umum
1. Kesadaran umum : Kompos mentis
2. Tanda vital
 Tek. Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Suhu : 36,7ºC
 Pernafasan : 20x/menit
1. Kulit : tidak ada sikatrik, tidak ada tanda peradangan
2. Kepala : mesocephal, nyeri tekan-, massa-
3. Mata : refleks cahaya +/+, diameter pupil 3/3mm, isokor
4. Telinga : nyeri tekan -/-, discharge -/-
5. Hidung : hipertrofi konka -/-, corpus alienum -/-, sekret -/-, dbn
6. Tenggorokan : hiperemis -/-, T1/T1, detritus -/-
7. Leher :  pembesaran KGB -/-
8. Thorax : dalam batas normal
 Inspeksi :
- Pergerakan dinding dada simetris.
- Retraksi intercostal (-/-).
- Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)

 Palpasi :
- Nyeri tekan (-/-), tidak teraba massa 
- Vokal fremitus positif di kedua lapang paru.
- Iktus cordis : tidak dilakukan

 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

 Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/- , suara jantung I, II
normal, murmur (-), gallop (-)

9. Abdomen : dalam batas normal

 Inspeksi : datar, tak tampak massa
 Auskultasi : bising usus (+) normal (6x/menit)
 Palpasi :
- nyeri tekan : tidak ada 
- Hepar : tidak teraba pembesaran
- Lien : tidak teraba
- Ballottement : -/-
 Perkusi : timpani
10. Urogenital : BAK + (frekuensi, warna, kuantitas cukup)
11. Ekstremitas :
- Atas : Simetris, deformitas (-), Oedem (-), CPT <2 detik
- Bawah : Simetris, deformitas (-), Oedem (-), CPT <2 detik

B. Pemeriksaan neurologis
1. GCS : E4V5M6
2. Kaku kuduk : Tidak dilakukan Pemeriksaan
3. Nervus craniales : Tidak dilakukan Pemeriksaan
4. Motorik : 5/5
5/5
5. Sensorik : +/+
+/+
6. Refleks fisiologis : +/+
+/+
 7. Refleks patologis : -/-
-/-
8. Rangsang kaku kuduk : Tidak dilakukan Pemeriksaan
9. Kernig sign : Tidak dilakukan Pemeriksaan
10. Brudzinsky

 Neck sign : Tidak dilakukan Pemeriksaan

 Chick sign : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Simphysis sign : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Leg sign : Tidak dilakukan Pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

FORMULASI DIAGNOSIS
Seorang laki laki berusia 22 tahun, alamat Sisingamangaraja Semarang, beragama islam,
pekerjaan sebagai mahasiswa, pendidikan terakhir SMA, status pernikahan belum
menikah, penampilan sesuai dengan usia, kebersihan dan kerapihan cukup.

 AXIS I
Berdasarkan anamnesis pasien seorang laki laki berusia 22 tahun, alamat
Sisingamangaraja Semarang, beragama islam, pekerjaan sebagai mahasiswi, pendidikan
terakhir SMA, status pernikahan belum menikah, datang ke Poli Rawat Jalan RSJD
Gondohutomo diantar ibunya pada tanggal 16 September 2021 dengan keluhan
mendengar suara-suara, melihat bayangan, dan mencium bau bau-an.
Pada anamnesis, keluhan utama pasien adalah halusinasi auditorik phoneme yang
sudah terjadi selama 2 bulan. Suara itu menyebabkan pasien pernah melakukan
percobaan bunuh diri dan membahayakan orang lain. Pasien merasa orang-orang sedang
memata-matainya, bahkan bersekongkol untuk membunuhnya. Selain itu, terdapat
halusinasi visual berupa pasien melihat sosok bayangan hitam yang sudah terjadi selama
1 bulan. Pasien mengalami hendaya dalam merawat diri sendiri, sehingga untuk makan
dan mandi harus dibantu oleh kedua orang tuanya. Waktu luang pasien hanya digunakan
untuk melamun. Saat ini pasien sudah cuti dari perkuliahannya sebagai mahasiswa sejak
2 bulan yang lalu. Pasien sudah tidak pernah bersosialisasi dengan tetangga/teman karena
merasa ada yang ingin memata-matainya.
2 bulan sebelum dibawa ke Poli Rawat Jalan RSJD Gondohutomo (5 Juli 2021),
pasien ditinggal menikah oleh pacarnya. 3 hari setelah itu (8 Agusust 2021), pasien
sering mendengar suara yang menyuruh pasien untuk melakukan bunuh diri. Pasien
pernah melakukan percobaan bunuh diri menggunakan pisau sebanyak satu kali dan
meminum obat nyamuk. Pasien tidak mengonsumsi alkohol, rokok dan NAPZA. Pasien
tidak menderita penyakit/gangguan sistemik atau otak.
Berdasarkan pemeriksaan status mental, kontak psikis ada, wajar, dan dapat
dipertahankan, kesadaraan pskiatri jernih, kesadaran sensorium komposmentis, tingkah
laku normoaktif, sikap kooperatif, mood Disforik, afek serasi, pembicaraan (kualitas:
Koheren : pembicaraan jelas, intonasi sedang, volume cukup, kecepatan cukup, artikulasi
jelas) kuantitas : Cukup, menjawab sesuai pertanyaan. Halusinasi audiotorik phonema
(mendengar suara bisikan “ udah kamu mati aja, toh dia sudah dengan yang lain”, atau
kadang suaranya begini dokter “bunuh diri saja kamu, sudah tidak ada gunanya kamu
hidup”), halusinasi visual (pasien melihat sosok bayangan hitam), halusinasi olfaktori “
mencium bau anyir”. Gangguan proses pikir : bentuk pikir Non-Realistik, arus pikir :
koheren. Isi pikir pasien terdapat ide bunuh diri (pasien pernah memiliki pikiran
percobaan bunuh diri menggunakan pisau sebanyak satu kali) dan waham kejar.
Sensorium dan kognisi : kesadaran (medis umum) : kompos mentis, memiliki Orientasi
baik dan daya ingat pasien baik, perhatian dan konsentrasi baik dapat dipertahankan.
Pengendalian impuls baik, Reliabilitas : Non-Reliabel dan Tilikan pasien 5 Karena pasien
merasa sakit, dan penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang diketahui pasien, akan tetapi
dalam rasa ingin menyembuhkannya masih dipengaruhi oleh orng lain ( datang karena
dibawa ayahnya)Sesuai PPDGJ III dapat dikategorikan F 20.0 Skizofrenia Paranoid
karena memenuhi pedoman diagnostik skizofrenia, yaitu:
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau
kurang jelas):
a) – “though of echo”= isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau
bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan,
walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda; atau
- Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari
luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya
diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan
- Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga
orang lain atau umumnya mengetahuinya
b) - Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya
dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar (tentang dirinya
secara jelas, merujuk ke pergerakan tubuh serta anggota gerak
atau pikiran, tindakan atau penginderaan khusus);
- Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar,
yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat
mistik dan mukjizat.
c) Halusional Auditorik
- suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus
terhadap prilaku pasien.
- mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang berbicara atau jenis suara halusinasi lain
yang berasal dari salah satu bagian tubuh).
d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya
setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang
mustahil,misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu
atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya
mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan mahluk
asing atau dunia lain)
  Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas
e) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila
disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang
setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun
disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap,
atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan terus menerus.
f) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan
yang tidak relevan atau neologisme.
g) Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement),
posisi tubuh tertentu (posturing), negativisme, mutisme, dan
stupor.
h) Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons
emosional yang menumpul tidak wajar, biasanya yang
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan
menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal
tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neureptika.
 Adanya gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu
satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik
prodromal)
 Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal
behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan,
tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude),
dan penarikan diri secara sosial.

Dan memenuhi pedoman diagnostik Skizofrenia Paranoid F 20.0, yaitu :

 Memenuhi kriteria umum diagnostik skizofrenia
 Sebagai tambahan :
- Halusinasi dan/atau waham harus menonjol
 a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa
bunyi peluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi
tawa (laughing)
b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual,
atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada
tetapi jarang menonjol
c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of
influence), atau “passitivity” (delusion of passitivity), dan
keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling
khas
- Gangguan afektik, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relative tidak nyata/tidak menonjol

 Didapatkan halusinasi auditorik, visual, olfaktori dan waham kejar yang telah
berlangsung selama 2 bulan, terdapat hendaya dalam mutu keseluruhan pasien, seperti :
tidak berbuat sesuatu dan menarik diri secara sosial
 Sehingga dapat di diagnostic sebagai F 20.09 Skizofrenia Paranoid Periode
Pengamatan kurang dari satu tahun

 Menyingkirkan dx Gangguan Skizoafektif Tipe Depresi (F25.1)

a. Kategori ini harus dipakai baik untuk episode skizoafektif tipe
depresif yang tuggal, dan untuk gangguan berulang dimana sebagian
besar episode didominasi oleh skizoafektif tipe depresif
b. Afek depresi harus menonjol, disertai oleh sedikitnya dua gejala khas,
baik depresif maupun kelainan perilaku terkait seprti tercantum dalam
uraian ntuk episode depresif (F 32)
c. Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas ada satu, sebaiknya
dua, gejala khas skizofrenia (sebagaimana ditetapkan dalam pedoman
diagnostic skizofrenia, F20.- (a) sampai (d) )
  Pada kasus ini tidak memenuhi kriteria kedua di mana pada kasus ini
belum memenuhi kriteria diagnostic episode depresif
 Menyingkirkan dx Gangguan Waham Menetap (F22.0)
 Waham-waham merupakan satu-satunya ciri khas klinis atau gejala
yang paling mencolok. Waham-waham tersebut (baik tunggal
maupun suatu system waham) harus sudah ada sedikitnya 3 bulan
lamanya, dan harus nersifat khas pribadi (personal) dan bukan
budaya setempat
 Gejala depressif atau bahkan suatu episode depresif yang lengkap /
“full-blown” (F32.-) mungkin terjadi secara interitten, dengan syarat
bahwa waham-waham tersebut menetap pada saat tidak terdapat
gangguan afektif itu
 Tidak boleh ada bukti-bukti tentang adanya penyakit otak
 Tidak boleh ada halusinasi auditorik atau hanya kadang-kadang saja
ada dan bersifat sementara
 Tidak ada Riwayat gejala-gejala skizofrenia (waham dikendalikan,
siar pikiran, penumpulan afek,dsb)
 Pada kasus ini, waham baru terjadi selama 1 bulan, dan terdapat halusinasi
auditorik pada pasien.

- AXIS II
 Berdasarkan anamnesis riwayat masa kanak-kanak hingga dewasa, pasien
tidak ditemukan gangguan kepribadian paranoid dan schizoid. Pada pasien
tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun ciri kepribadian.

- AXIS III
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat disimpulkan tidak didapatkan
gangguan kondisi medik umum.
- AXIS IV
Masalah/ stressor berkaitan dengan masalah relationship (putus pacar)
- AXIS V
 o Premorbid: 90 (terdapat gejala mnimal, masih bisa berfungsi
baik disemua area, tertarik dan terlibat dalam berbagai aktivitas,
efektif secara sosial, cukup puas, tidak lebih dari masalah
harian
o 2020 : 75 (terdapat gejala minimal, masih
berfungsi baik disemua area, tertarik dan terlibat dalam semua
area, tertarik dan terlibat berbagai aktivitas, efektif dan terlibat
dlam berbagai aktivitas, kurang efektif secara sosial, tidak lebih
dari masalah harian biasa)
o GAF saat pasien masuk Puskesmas adalah 20 (perilaku sangat
dipengaruhi oleh halusinasi atau gangguan serius dalam
komunikasi dan bahaya dan mencederai diri sendiri / orang lain,
disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri)

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
 Axis I : F20.09 Skizofrenia Paranoid Periode pengamatan kurang dari
satu tahun

Dd AXIS I : F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresi

F22.0 Gangguan Waham Menetap

 Axis II : Z03.2 tidak ada diagnosis

 Axis III : Tidak ada (none)
 Axis IV : Relationship (putus pacar).
 Axis V : GAF:
o Premorbid : 90
o Saat masuk RS : 20
o Mutakhir : 60

PENATALAKSANAAN

A. FARMAKOLOGI
RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
Jl. Brigjen Sudiarto No.347, Gemah, Kec. Pedurungan, Kota
Semarang, Jawa Tengah
KHUSUS RAWAT JALAN
Tanggal : 16/09/2021
Nama Dokter : dr. Cynthia Andrina Illahi Hermawan
 R/ Risperidone Tab 1 mg No X
S 2 dd tab 1

Pro : Tn. D
Umur : 22 th

Dasar pemilihan Risperidon :

1. Risperidone merupakan obat anti-psikosis atipikal yang bermanfaat untuk mengontrol gejala
positif dan negative serta memiliki efikasi yang lebih baik .
2. Mekanisme kerja risperidone adalah memblokade dopamine pada reseptor pasca-sinaptik
neuron di otak (Dopamine D2 Receptors); dan memblokade serotonin (Serotonin 5HT2
Receptors) sehingga bermanfaat untuk gejala positif dan negative.
3. Risperidone merupakan lini-pertama pengobatan skizofrenia, selain itu pasien baru pertama
kali mengonsumsi obat anti-psikotik, sehingga pasien diberikan risperidone dengan dosis
awal yaitu 2 mg/hari.
4. Obat anti-psikosis memiliki efek samping yaitu:
 Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang,
kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun).
 Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/ parasimpatolitik : mulut
kering, kesulitan miksi & defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan
intraokuler meninggi, gangguan irama jantung).
 Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, sindrom parkinson :
tremor, bradykinesia, rigiditas).
 Ganguan endokrin (amenorrhoe, gynaecomastia), metabolik (Jaundice),
hematologic (agranulocytosis), biasanya untuk pemakaian jangka panjang.
B. Non Farmakologi :
a. Psikoterapi Suportif
Terapi suportif merupakan psikoterapi yang ditujukan untuk klien baik
secara individu maupun secara kelompok yang ingin mengevaluasi diri,
melihat kembali cara menjalani hidup, mengeksplorasi pilihan-pilihan yang
tersedia bagi individu maupun kelompok dan bertanya kepada diri sendiri hal
 yang diingini di masa depan (Palmer, 2011). Terapi suportif merupakan jenis
terapi psikologis yang bertujuan untuk membantu klien agar dapat berfungsi
lebih baik dengan memberikan dukungan secara pribadi
Dalam prakteknya psikoterapi suportif terdapat beberapa teknik terapi
suportif antara lain adaiah :
1. Bimbingan (guidance).
2. Manipulasi fingkungan (environmental manipulation).
3. Perluasan minat (externalization &interests).
4. Terapi menenangkan (reassurance).
5. Sugesti (suggestion)
6. Tekanan dan paksaan (pressure & coersion)
7. Persuasi (persuasion).
8. Katarsis emosional(emotional catharsis).
9. Hipnosis sugestif (suggestive hypnosis).
10. Terapi kelompok(group psychotherapy).
11. Okupasi terapi (Occupational therapy)
12. Terapi Seni (Art therapy)
13. Jenis lainnya seperti terapi somatik, relaksasi otot, aroma terapi
dan hidro terapi, rekreasi terapi dsb.
b. Terapi Okupasional
Terapi okupasi merupakan suatu cara untuk meningkatkan kesembuhan
pasien. Terapi okupasi membantu menstimulasi pasien melalui kativitas yang
disenengi pasien, salah satunya adalah aktivitas mengisi waktu luang.
Aktivitas mengisi waktu luang yang diberikan dapat berupa aktivitas sehari-
hari, yaitu seperti menyapu, membersihkan tempat tidur, menyiram tanaman.
Aktivitas waktu luang dapat membantu pasien mencegah terjadinya stimula
panca indra tanpa adanya rangsang dari luar, dan membantu pasien untuk
berhubungan dengan orang lain dan lingkungannya.

C. Psikoedukasi
  Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang kondisi penyakitnya
agar pasien dapat memahami kondisi dirinya, memahami cara menghadapinya, serta
memberikan motivasi agar pasien mengkonsumsi obat secara teratur.
 Obat antipsikotik atipikal akan menimbulkan efek samping rasa mengantuk, mulut
kering, sulit BAK, dan gangguan ekstrapiramidal.
 Pasien diminta untuk meminum obat secara rutin, dan datang ke Puskesmas Tlogosari
Wetan setelah 2 minggu untuk mengevaluasi kinerja obat.

PROGNOSIS
D. Premorbid
 Riwayat gangguan dalam keluarga : tidak ada  baik
 Dukungan keluarga / sosial : ada  baik
 Status sosial ekonomi : cukup  baik
E. Morbid
 Onset usia  dewasa  baik
 Jenis penyakit  psikotik  buruk
 Perjalanan penyakit  akut  baik
 Ide bunuh diri  ada  buruk
 Penyakit organik  tidak ada  baik
 Insight  tilikan derajat 5  baik

- Quo ad vitam : dubia ad bonam

- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad bonam