REFLEKSI KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Kedokteran Jiwa

Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Sultan Agung Semarang

“ SKIZOFRENIA PARANOID ”

Disusun oleh :
Okasyati Lestari P/30101700137

Pembimbing Klinik :
dr. Elly Noerhidajati, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG

2023
 A. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI
1. Identitas
a. Identitas pasien
 Nama : Tn. S
 Umur : 56 Tahun
 Tempat, tanggal lahir : Semarang , 11 November 1967
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Sumbersari, Mijen Kota Semarang
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Status Pernikahan : Menikah
 Pendidikan terakhir : SD
 Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Tanggal pemeriksaan : 01/12/2023
 Nomor rekam medis : 0008xxxxx
2. Keluhan Utama
a. Autoanamnesis : Marah-marah, menyerang anaknya (ingin
memukul anaknya memakai kursi)
3. Riwayat Penyakit Sekarang
2 tahun SMRS , Pasien kerja sebagai tukang batu di sragen , pasien
bekerja dari jumat dan Kembali jumat minggu depannya. Pasien bertempat
tinggal di Semarang jadi pasien sering ke luar kota untuk bekerja sebagai
tukang batu. Dikarenakan perekonomian kurang pasien sering menginap di
masjid untuk tidur sehari-hari. Dari alloanamnesis ke keluarga pasien.
Pasien pernah dikira warga sekitar masjid seorang teroris dikarenakan
sering menginap di masjid. Pasien sampai diusir dengan warga untuk
segera meninggalkan masjid dikarenakan sangat mengganggu warga
sekitar dan membuat tidak nyaman ketika warga berjamaah ketika subuh.
Setelah diusir warga , pasien pulang ke Semarang, namun setelah kejadian
itu pasien sering duduk melamun. Hubungan pasien dengan keluarga,
tetangga berjalan baik, Pasien dapat berkomunikasi kepada keluarga dan
tetangga. Waktu luang digunakan pasien untuk berdiam diri. (GAF 70)
1 tahun SMRS, Pasien sering banyak bicara ke istri anaknya
seingga membuat istri pasien merasa terganggu selain itu pasien sering
marah marah kepada anaknya , pasien sering bilang apabila istrinya itu
ibunya padahal ibunya sudah meninggal. Sehingga pasien dibawa ke Poli
Jiwa di RS Jiwa dr. Amino Gondohutomo dan mendapatkan obat. Fungsi
peran pasien menjadi terganggu, pasien menjadi sulit untuk melakukan
aktifitas dan kerja. Waktu luang digunakan pasien untuk berdiam diri.
Fungsi perawatan diri seperti makan dan minum serta mandi dilakukan
pasien secara mandiri. Tidak mau makan 1 minggu dan mandi 2x sehari.
Waktu luang digunakan berkomunikasi dengan keluarga. (GAF=50)
5 bulan SMRS, Pasien berhenti minum obat karena pasien merasa
sudah sembuh dan pasien merasa sering ngantuk, sering lupa, sulit
konsentrasi bekerja, pasien bekerja sebagai tukang batu di rumahnya.
Namun selama sebulan keluarga pasien mengeluhkan bahwa pasien sering
marah-marah, berbicara kacau, memberontak dan ingin memukul anaknya.
Pasien merasa ada Fungsi peran pasien menjadi terganggu, pasien menjadi
sulit untuk melakukan aktifitas dan bekerja. Pasien merasa ada bisikan
jelas untuk selalu bersabar dalam menghadapi setiap ujian dan pasien
merasa sering ada yang menyentuh seperti menepuk dibagian pundaknya
dan bilang untuk selalu bersabar. Waktu luang diusahakan pasien untuk
berbicara sendiri. Fungsi perawatan diri seperti makanan dan minuman
serta mandi tidak dilakukan pasien dan selalu dipaksa oleh keluarga.
Makan dan minum 3x sehari dan mandi 2x sehari perlu diingatkan
keluarga. Komunikasi dengan keluarga pasien kurang baik karena pasien
sering marah-marah, pasien dapat berkomunikasi dengan keluarga namun
pembicaraannya kacau. (GAF=30)
Pada tanggal 30 November 2023, pasien dibawa istrinya ke RS
Jiwa dr. Amino Gondohutomo Semarang pada pagi hari dan dilakukan
rawat inap. Pasien mengamuk dan ingin memukul anaknya dengan kursi
karena anaknya bilang ke pasien untuk tidak banyak berbicara . selain itu
Pasien mendengar bisikan jelas untuk selalu bersabar dalam menghadapi
setiap ujian dan pasien merasa sering ada yang menyentuh seperti
menepuk dibagian pundaknya dan bilang untuk selalu bersabar.. Pasien
merasa bisa berbicara dengan Allah dan bergurau Bersama dengan Allah.
Pasien merasa dirinya dikendalikan. Fungsi peran pasien menjadi
terganggu, pasien menjadi sulit untuk melakukan aktifitas, dan mulai tidak
pernah bekerja. Waktu luang digunakan pasien untuk berbicara sendiri.
 Fungsi perawatan diri, seperti makan dan minum serta mandi tidak
dilakukan pasien perlu dipaksa oleh perawat. Makan dan minum 3x sehari
dan mandi 2x sehari perlu diingatkan. Komunikasi dengan keluarga
pasien kurang baik karena pasien marah-marah saat dibawa ke RS, pasien
dapat berkomunikasi dengan keluarga namun pembicaraannya kacau.
(GAF=20)
Saat dilakukan pemeriksaan di bangsal (1 Desember 2023),
pasien mengatakan bahwa pasien sudah merasa lebih tenang, pasien bisa
tidur nyenyak pada malam hari. Pasien mengatakan suara bisikan itu masih
ada dan masih merasa sering dipegang pundaknya oleh seseorang. Suara
bisikan diperingan ketika pasien berkomunikasi dengan orang-orang dan
diperberat ketika pasien sendiri dan berdiam diri terutama saat malam hari.
Fungsi peran pasien baik, pasien bisa melakukan aktifitas Waktu luang
pasien digunakan untuk berkomunikasi dengan orang-orang. Ketika psien
sendiri pasien masih merasa bisa berbicara dengan Allah. Fungsi
perawatan diri seperti makan dan minum serta mandi dilakukan pasien
secara mandiri. Makan dan minum 3x sehari dan mandi 2x sehari.
Komunikasi dengan keluarga pasien baik, pasien dapat berkomunikasi
dengan keluarga. (GAF=30)
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat psikiatri: Pasien pernah mengalami penyakit serupa, dan
belum pernah berobat di RSJ sebelumnya.
b. Riwayat medis umum
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat trauma kepala : disangkal
 Riwayat kejang : disangkal
 Riwayat penurunan kesadaran : disangkal
 Riwayat gangguan penglihatan : disangkal
 Riwayat bedah/operasi : disangkal
 Riwayat penyakit lainnya : disangkal

c. Riwayat penggunaan alkohol dan zat lainnya :

 Alkohol : disangkal
 Merokok : disangkal
 Zat terlarang : disangkal
5. Kurva GAF

GAF
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2 tahun SMRS 1 tahun SMRS 5 bulan SMRS 30-Nov-23 Saat pemeriksaan
( 1 Desember 23)

 GAF 2 Tahun SMRS (GAF 70)  Pasien kerja sebagai tukang batu di
sragen , pasien bekerja dari jumat dan Kembali jumat minggu depannya.
Pasien bertempat tinggal di Semarang jadi pasien sering ke luar kota
untuk bekerja sebagai tukang batu. Dikarenakan perekonomian kurang
pasien sering menginap di masjid untuk tidur sehari-hari. Dari
alloanamnesis ke keluarga pasien. Pasien pernah dikira warga sekitar
masjid seorang teroris dikarenakan sering menginap di masjid. Pasien
sampai diusir dengan warga untuk segera meninggalkan masjid
dikarenakan sangat mengganggu warga sekitar dan membuat tidak
nyaman ketika warga berjamaah ketika subuh. Setelah diusir warga ,
pasien pulang ke Semarang, namun setelah kejadian itu pasien sering
duduk melamun. Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga berjalan
baik, Pasien dapat berkomunikasi kepada keluarga dan tetangga. Waktu
luang digunakan pasien untuk berdiam diri.

 GAF 1 Tahun SMRS (GAF 50)  , Pasien sering banyak bicara ke

istri anaknya seingga membuat istri pasien merasa terganggu selain itu
pasien sering marah marah kepada anaknya , pasien sering bilang apabila
istrinya itu ibunya padahal ibunya sudah meninggal. Sehingga pasien
dibawa ke Poli Jiwa di RS Jiwa dr. Amino Gondohutomo dan
 mendapatkan obat. Fungsi peran pasien menjadi terganggu, pasien
menjadi sulit untuk melakukan aktifitas dan kerja. Waktu luang
digunakan pasien untuk berdiam diri. Fungsi perawatan diri seperti
makan dan minum serta mandi dilakukan pasien secara mandiri. Tidak
mau makan 1 minggu dan mandi 2x sehari. Waktu luang digunakan
berkomunikasi dengan keluarga.

 GAF 5 Bulan SMRS (GAF 20)  Pasien berhenti minum obat karena
pasien merasa sudah sembuh dan pasien merasa sering ngantuk, sering
lupa, sulit konsentrasi bekerja, pasien bekerja sebagai tukang batu di
rumahnya. Namun selama sebulan keluarga pasien mengeluhkan bahwa
pasien sering marah-marah, berbicara kacau, memberontak dan ingin
memukul anaknya. Pasien merasa ada Fungsi peran pasien menjadi
terganggu, pasien menjadi sulit untuk melakukan aktifitas dan bekerja.
Pasien merasa ada bisikan jelas untuk selalu bersabar dalam menghadapi
setiap ujian dan pasien merasa sering ada yang menyentuh seperti
menepuk dibagian pundaknya dan bilang untuk selalu bersabar. Waktu
luang diusahakan pasien untuk berbicara sendiri. Fungsi perawatan diri
seperti makanan dan minuman serta mandi tidak dilakukan pasien dan
selalu dipaksa oleh keluarga. Makan dan minum 3x sehari dan mandi 2x
sehari perlu diingatkan keluarga. Komunikasi dengan keluarga pasien
kurang baik karena pasien sering marah-marah, pasien dapat
berkomunikasi dengan keluarga namun pembicaraannya kacau.

 GAF Tanggal 30 November 2023 (GAF 20)  pasien dibawa istrinya

ke RS Jiwa dr. Amino Gondohutomo Semarang pada pagi hari dan
dilakukan rawat inap. Pasien mengamuk dan ingin memukul anaknya
dengan kursi karena anaknya bilang ke pasien untuk tidak banyak
berbicara . selain itu Pasien mendengar bisikan jelas untuk selalu
bersabar dalam menghadapi setiap ujian dan pasien merasa sering ada
yang menyentuh seperti menepuk dibagian pundaknya dan bilang untuk
selalu bersabar.. Pasien merasa bisa berbicara dengan Allah dan bergurau
Bersama dengan Allah. Pasien merasa dirinya dikendalikan. Fungsi
peran pasien menjadi terganggu, pasien menjadi sulit untuk melakukan
aktifitas, dan mulai tidak pernah bekerja. Waktu luang digunakan pasien
 untuk berbicara sendiri. Fungsi perawatan diri, seperti makan dan minum
serta mandi tidak dilakukan pasien perlu dipaksa oleh perawat. Makan
dan minum 3x sehari dan mandi 2x sehari perlu diingatkan. Komunikasi
dengan keluarga pasien kurang baik karena pasien marah-marah saat
dibawa ke RS, pasien dapat berkomunikasi dengan keluarga namun
pembicaraannya kacau.

 GAF 1 Desember 2023 (GAF 30)  pasien mengatakan bahwa

pasien sudah merasa lebih tenang, pasien bisa tidur nyenyak pada
malam hari. Pasien mengatakan suara bisikan itu masih ada dan
masih merasa sering dipegang pundaknya oleh seseorang. Suara
bisikan diperingan ketika pasien berkomunikasi dengan orang-orang
dan diperberat ketika pasien sendiri dan berdiam diri terutama saat
malam hari. Fungsi peran pasien baik, pasien bisa melakukan
aktifitas Waktu luang pasien digunakan untuk berkomunikasi
dengan orang-orang. Ketika psien sendiri pasien masih merasa bisa
berbicara dengan Allah. Fungsi perawatan diri seperti makan dan
minum serta mandi dilakukan pasien secara mandiri. Makan dan
minum 3x sehari dan mandi 2x sehari. Komunikasi dengan keluarga
pasien baik, pasien dapat berkomunikasi dengan keluarga.

6. Riwayat Pramorbid dan Pribadi

a. Riwayat kehamilan dan persalinan
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Pasien
adalah anak yang direncanakan. Tidak ada masalah kesehatan ibu saat
mengandung pasien. Selama hamil ibu pasien rutin ANC di
puskesmas. Pasien lahir cukup bulan secara pervaginam. Berat lahir
dan Panjang lahir cukup. Tidak ada bukti cacat atau cedera saat
persalinan. Tidak ada penyulit saat proses persalinan. Pasien lahir
langsung menangis.
b. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ayah dan ibu pasien. Riwayat tumbuh
kembang dan prilaku sama seperti anak seusianya. Tidak ada prilaku
menonjol dan berbeda dengan kebiasaan orang lain. Interaksi pasien
 dengan teman dan keluarga baik.
c. Riwayat masa anak tengah (3-7 tahun)
Pasien mulai sekolah di sd dari usia 6 tahun dan hingga tamat.
Pasien dapat beradaptasi dengan guru dan teman-teman. Pasien selalu
naik kelas, tidak ada pembullyan pada pasien . pasien tidak pernah
menderita sakit yang berat dan tidak pernah jatuh hingga cedera
kepala.

d. Riwayat masa anak akhir (7-11 tahun)

Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sesuai dengan
anak-anak seusianya. Tidak didapatkan perilaku yang tidak wajar.
Pasien tidak pernah tinggal kelas. Tidak pernah ada rasa ketakutan
menetap terhadap sesuatu sewaktu kecil. Pasien tidak pernah menderita
sakit fisik yang berat dan tidak pernah jatuh hingga menyebabkan
cedera kepala. Pasien tidak memiliki riwayat demam dan kejang yang
berat semasa kecil.
f. Riwayat masa remaja (11-18 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak-anak
seusianya. Pasien sudah mulai bekerja sebagai tukang mebel
g. Riwayat dewasa (>18 tahun)
 Pekerjaan  pasien sebagai tukang mebel
 Pernikahan  pasien menikah pada usia 25 tahun dan sekarang
sudah mempunyai 2 anak.
 Keagamaan  pasien mengaku beraga islam dan sering mengikuti
kegiatan pengajian di tetangganya.
 Aktivitas sosial  sebelum sakit pasien memiliki hubungan baik
dengan keluarga, tetangga, juga lingkungan rumahnya. Di RSJ
pasien bersosialisasi baik dengan teman-temannya.
 Kemiliteran  pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer dan
tidak pernah hidup di daerah konflik.
 Hukum  pasien tidak pernah terlibat kasus hukum seperti
pencurian, pembunuhan, merampok, pelecehan.
 Situasi hidup sekarang  pasien tinggal bersama istri dan kedua
anak pasien. Biaya kehidpupan sehari-hari dari istri pasien , istri
pasien bekerja sebagai penjual di pasar
  Riwayat psikoseksual  pasien memiliki ketertarikan dengan
lawan jenis. Pasien tidak memiliki penyimpangan seksual dan
tidak pernah melakukan pelecehan seksual atau menerima
pelecehan pasien. Hubungan dengan istri masih baik, namun 2 hari
SMRS hubungan seksual dengan istri pasien sudah berkurang
7. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien tinggal
serumah dengan istri, anak, dan anak menantunya. Ayah dan ibu pasien
sudah meninggal. Hubungan dengan keluarga berlangsung baik. Tidak ada
anggota keluarga besar lainnya, baik dari pihak ayah atau ibu yang memiliki
keluhan dan gejala yang sama dengan pasien.

Meninggal

Laki-laki

Perempuan

Pasien
Tinggal 1 rumah

B. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Gambaran Umum
a. Penampilan: Pasien seorang laki-laki 56 tahun dengan
penampilan sesuai usia. Pasien mengenakan baju dan celana dari
RSJ AminoGondo berwarna biru. Kebersihan dan kerapian
cukup.
b. Kesadaran psikiatri: jernih
c. Kesadaran sensorium: E4M6V5 GCS15
d. Perilaku dan aktivitas psikomotor
1) Tingkah Laku

Hiperaktif - Tidak Berkoordinasi -

 Hipoaktif - Stereotipi -
Normoaktif ✓ Echolalia -
Stupor - Ambivalensi -
Gelisah - Gerakan Autochton -
Gerakan Automatis - Gerakan Impulsif -
Agresif - Gerakan Kompulsif -
Echopraksia - Poriomania -
Berkoordinasi -

2) Sikap

Apatis - Berubah-ubah -
Kooperatif ✓ Tenang -
Negativisme - Pasif -
Dependent - Aktif -
Infantil - Bermusuhan -
Rigid - Katalepsi -
Indifferent - Flexibilitas Serea -
Curiga -

3) Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif

4) Kontak psikis : ada wajar, tidak dapat dipertahankan

2. Mood dan Afek

a. Mood : Dysforik
b. Afek : Serasi
Keserasian : serasi
3. Pembicaraan
a. Kualitas : Volume cukup fasih, artikulasi
jelas, intonasi jelas relevan
b. Kuantitas : cukup
4. Gangguan Persepsi
a. Ilusi

Ilusi auditorik (-)

Ilusi olfaktori (-)
Ilusi gustatorik (-)
Ilusi visual (+) Pasien melihat
istrinya sebagai
 almarhum ibunya
Ilusi taktil (-)

b. Halusinasi

Halusinasi auditorik (+) Phenom, Pasien

mendengar bisikan
untuk selalu
bersabar dalam
menghadapi ujian
Halusinasi olfaktori (+)
Halusinasi gustatorik (-)
Halusinasi visual (-)
Halusinasi taktil (+) Pasien merasa ada
yang menepuk
punggungnya
untuk bersabar
Halusinasi haptik (-)
Halusinasi kinestetik (-)
Halusinasi autoskopi (-)

1. Gangguan Proses Pikir

c. Bentuk pikir : Non-realistik
d. Arus pikir :

Flight of idea (-) Sirkumstansial (-)

Retardasi (-) Tangensial (-)
Asosiasi longgar (-) Perservasi (-)
Asosiasi bunyi (-) Neologisme (-)
Inkoherensi (-) Verbigerasi (-)
Blocking (-) Koheren (+)

e. Isi pikir

Thought of echo (-) Waham kebesaran (-)

Thought of insertion (-) Wahan berdosa (-)
Thought of withdrawal (-) Waham kejar (-)
Thought of broadcasting (-) Waham rujukan (-)
Over value ideas (-) Waham magic mistic (+)
Delusion of control (+) Fobia (-)
Delusion passivity (-) Obsesif kompulsif (-)
 Delusion perception (-) Miskin isi pikir (-)

5. Sensorium dan Kognitif

a. Kesadaran psikiatri : jernih
b. Orientasi
1) Orientasi tempat : baik. Pasien mengetahui
bahwa pasien berada di RSJ Amino Gondo Hutomo
Semarang.
2) Orientasi waktu : baik. Pasien mengetahui
waktu pemeriksaan pagi hari.
3) Orientasi personal : baik. Pasien mengetahui
orang yang diajak bicara.

4) Orientasi situasionial : baik. Pasien mengetahui dan

dapat membedakan situasi di sekitarnya.
c. Daya ingat
1) Jangka panjang : Baik. Pasien dapat dapat mengingat tempat
dan tanggal lahir pasien.
2) Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu
sarapan
3) Segera : Baik, pasien dapat mengingat dan
menyebutkan 3 benda yang disebut pemeriksa.
d. Konsentrasi : Baik, pasien dapat menghitung 100-7 -7 -7 -7 -7
e. Perhatian : pasien mampu memusatkan perhatian dan tidak
mudah teralihkan perhatian.
f. Baca tulis :pasien dapat membaca dan menulis susuai perintah
pemeriksa.
g. Kemampuan visiospasial : Baik. Pasien mampu
menggambar bentuk dan waktu dalam jam sesuai instruksi
pemeriksa.
h. Pikiran abstrak : Baik, pasien dapat
membedakan jeruk dan apel
i. Pengendalian impuls : Baik, pasien dapat mengerti
bila menemukan dompet jatuh pasien akan mengembalikan
kepada pemiliknya.
j. Reabilitas : baik, dapat dipercaya
k. Tilikan :
 1. Menyangkal sepenuhnya bahwa mengalami penyakit
2. Memahami ada penyakit dan pada saat bersamaan juga
menyangkal
3. Menyadari sakit namun menyalahkan orang lain dan tidak tahu
penyebabnya
4. Menyadari sakit namun tidak tahu penyebabnya
5. Menyadari sakit dan faktor berhubungan namun tidak
menempatkan
6. Menyadari sakit dan sebabnya lalu memperbaiki hal yang
menyebabkan munculnya penyakit.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Keadaan umum : Baik
c. Tanda vital :
 Nadi : 98x/menit, reguler, kuat angkat
 TD : 110/75 mmHg
 Laju napas : 20 x/menit
 Suhu : 36,6 oC
d. Kulit : sikatrik (-) tanda peradangan (-)
e. Kepala : mesosefal, nyeri tekan (-), massa (-)
f. Mata : refleks cahaya (+/+), diameter pupil
(3mm/3mm), isokor.

g. Telinga : nyeri tekan (-/-), nyeri

tarik (-/-), discharge (-/-),
serumen (+/+)
h. Hidung : hipertrofi konka (-/-), corpus alienum (-/-),
sekret (-/-)
i. Mulut : DBN

j. Tenggorokan : hiperemis (-/-), T1-T1

k. Leher : benjolan (-), pembesaran KGB (-/-)

l. Thorax-cor :
 Inspeksi : ictus cordis (-)
 Palpasi : ictus cordis (+) tidak kuat angkat
  Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
 Auskultasi : BJ I > BJ II normal, regular, suara tambahan
(-)
m. Thorax-pulmo :
 Inspeksi : ICS normal, gerakan dada simetris, retraksi
(-)
 Palpasi : ICS normal, hemithorax dextra et sinistra
simetris
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara dasar vesikuler, wheezing (-), hantaran
(-), ronkhi (-)
n. Abdomen :
 Inspeksi : permukaan datar, warna sama seperti sekitar
 Auskultasi : bising usus (+) normal, frekuensi
12 kali per menit, suara tambahan (-)
 Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
 Palpasi : nyeri tekan (-), pembesaran organ (-), turgor
baik
o. Urogenital : BAK (+) normal, warna kuning jernih,
kuantitas cukup
p. Ekstremitas atas : CRT<2 detik, ptekie (-), edem (-)
q. Ekstremitas bawah : CRT<2 detik, ptekie (-), edem (-)

2. Pemeriksaan Neurologis
a. GCS : E4M6V5 GCS15
b. Motorik : 5/5/5 - 5/5/5 superior et inferior
c. Sensorik : +/+ superior et inferior
d. Tanda-tanda dan efek samping ekstrapiramidal
 tremor (-)
 akatisia (-)
 bradikinesia (-)
 cara berjalan (-)
 keseimbangan (-)
 rigiditas (-)
e. Refleks fisiologis : biceps (+), triceps (+), radialis (+),
patella (+), dorsum pedis (+), achilles (+)
f. Refleks patologis : -/- superior et inferior
g. Rangsang radikuler : tidak dilakukan
 h. Rangsang meningeal : (-)

D. FORMULASI DIAGNOSIS
1. Axis I
Pasien bernama Tn. S, seorang laki laki berusia 56 tahun,
beralamat di Semarang. Pasien beragama Islam, bersuku Jawa, sudah
menikah, pendidikan terakhir SD, Kebersihan dan kerapihan cukup.
Kesan penampilan tampak sesuai usia dan sesuai jenis kelamin.
Berdasarkan anamnesis, pasien dibawa ke IGD RSJD dr.
Amino Gondohutomo pada 30 November 2023 dengan keluhan
mengamuk marah dan ingin memukul anaknya dengan kursi karena
anaknya bilang ke pasien untuk tidak banyak berbicara. Pasien
mendengar bisikan jelas untuk selalu bersabar dalam menghadapi
setiap ujian dan pasien merasa sering ada yang menyentuh seperti
menepuk dibagian pundaknya dan bilang untuk selalu bersabar.
Pasien merasa bisa berbicara dengan Allah dan bergurau Bersama
dengan Allah. Pasien merasa dirinya dikendalikan. Pasien melihat
istrinya sebagai ibunya yang sudah meninggal .Fungsi peran pasien
menjadi terganggu, pasien menjadi sulit untuk melakukan aktifitas,
dan mulai tidak pernah bekerja. Waktu luang digunakan pasien
untuk berbicara sendiri. Fungsi perawatan diri, seperti makan dan
minum serta mandi tidak dilakukan pasien perlu dipaksa oleh
perawat. Makan dan minum 3x sehari dan mandi 2x sehari perlu
diingatkan. Komunikasi dengan keluarga pasien kurang baik karena
pasien marah-marah saat dibawa ke RS, pasien dapat berkomunikasi
dengan keluarga namun pembicaraannya kacau. Pasien belum pernah
mengalami keluhan ini sebelumnya. Keluarga pasien tidak ada yang
mengalami gangguan psikiatri atau gangguan serupa.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental,

pasien ditemukan adanya perubahan pola perilaku dan psikologik
yang secara klinis bermakna dan pasien digolongkan dalam
gangguan jiwa menurut PPDGJ III karena ditemukan adanya
gangguan mood/ afek gangguan isi pikir yang secara klinik bermakna
dan menimbulkan disabilitas (hendaya) dalam aktivitas kehidupan
sehari- hari, waktu luang, aktivitas sosial, peran.
 Berdasarkan data anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak
didapatkan demam tinggi, riwayat trauma kepala, riwayat kejang ataupun
kelainan organ lainnya sehingga dapat disingkirkan diagnose gangguan
mental (F.00-F.09)
Berdasarkan anamnesis tidak didapatkan riwayat konsumsi alkohol
dan zat psikoaktif lainnya. Berdasarkan PPDGJ III, pasien tidak masuk
dalam kriteria gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol
dan zat psikoaktif lainnya (F.10 – F.19)
 Pada pasien terdapat gangguan persepsi (halusinasi
auditorik tipe phenom, halusinasi taktil dan ilusi visual )
dan isi fikir ( delution of control dan wam magic mistik) .
yang sudah berjalan lebih dari 1 bulan . Sesuai PPDGJ III
dari anamnesis dan pemeriksaan fisik status mental,
kasus ini digolongkan dalam gangguan jiwa menurut
PPDGJ III, pasien dapat didiagnosis berikut :
F20.0 Skizofrenia Paranoid
Pedoman Diagnostik
 Memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia
 Sebagai tambahan :
- halusinasi dan / atau waham harus menonjol;
(a) suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi
pluit (whistling), mendengung (humming) atau bunyi tawa
(laughing); (b) halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau
bersifat seksual atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual
mungkin ada tetapi jarang menonjol;
(c) waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control) dipengaruhi (delusion of
influence) atau passivity (delusion of passivity) dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas;
- gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik, secara relative tidak nyata / tidak menonjol
 Pada pasien terdapat gejala sebagai berikut :
 Halusinasi auditorik tipe Phenom : pasien
mendengar suara bisikan dengan suara yang jelas
 meminta pasien untuk bersabar
 Halusinasi taktil : pasien merasa sering ada yang
menyentuh seperti menepuk dibagian pundaknya
dan bilang untuk selalu bersabar.
 Ilusi visual : pasien melihat istrinya sebagai
ibunya yang sudah meninggal
 Waham magic mistic : pasien merasa bisa
berbicara dan bergurau dengan Allah
 Handaya sudah berlangsung lebih dari satu bulan

2. Axis II
Berdasarkan anamnesis riwayat premorbid dan pribadi, tidak
ditemukan gangguan tumbuh kembang dan pasien bisa bergaul serta
berinteraksi dengan baik sehingga gangguan kepribadian. Ciri
kepribadian maupun retardasi dapat disingkirkan .

3. Axis III
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan
penunjang tidak didapatkan gangguan medik umum selain gangguan
jiwa .

4. Axis IV
Masalah dengan lingkungan sekitar  warga mengira pasien
seorang teroris
5. Axis V
 GAF Terendah ( saat masuk RS) = 20
 GAF Tertinggi ( 2 tahun SMRS ) = 70
 GAF Mutakhir = 30
E. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AXIS I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid

DD :
- F22.0 Gangguan Waham Menetap
- F25.1 Skizoafektif Tipe Depresif
AXIS II : Z03.2 Tidak ada diagnosis
AXIS III : Z03.2 Tidak ada diagnosis

AXIS IV : Masalah ekonomi

  AXIS V : GAF Terendah ( saat masuk RS) = 20
 GAF Tertinggi ( 2 tahun SMRS ) = 70
 GAF Mutakhir = 30

F. TATALAKSANA

1. Farmakologi
RSJD Amino Ghondohutomo
Semarang
JL. Brigjen Sudiarto No.347
KHUSUS RAWAT INAP
Tanggal : 01/12/2023
Nama Dokter : dr. Okasyati Lestari P
R/ Clozapin Tab 100mg No. XIV
S2 dd tab ½
R/ Fluoxetin Tab 10mg No. XXX
S 1 dd tab 1
Pro : Tn. S
Umur : 52 tahun
Alamat : Semarang

2. Nonfarmokologi
a. Psikoterapi Suportif
Terapi suportif merupakan psikoterapi yang ditujukan untuk klien baik secara individu
maupun secara kelompok yang ingin mengevaluasi diri, melihat kembali cara menjalani
hidup, mengeksplorasi pilihan-pilihan yang tersedia bagi individu maupun kelompok dan
bertanya kepada diri sendiri hal yang diingini di masa depan. Terapi suportif merupakan jenis
terapi psikologis yang bertujuan untuk membantu klien agar dapat berfungsi lebih baik
dengan memberikan dukungan secara pribadi. Memberikan terapi untuk meredam amarah/
emosi.
b. Terapi Okupasional
Terapi okupasi merupakan suatu cara untuk meningkatkan kesembuhan pasien. Terapi
okupasi membantu menstimulasi pasien melalui kativitas yang disenengi pasien, salah
satunya adalah aktivitas mengisi waktu luang. Aktivitas mengisi waktu luang yang diberikan
dapat berupa aktivitas sehari-hari, yaitu seperti menyapu, membersihkan tempat tidur,
menyiram tanaman. Aktivitas waktu luang dapat membantu pasien mencegah terjadinya
stimula panca indra tanpa adanya rangsang dari luar, dan membantu pasien untuk
berhubungan dengan orang lain dan lingkungannya.

a. Psikoedukasi pada pasien

  Menjelaskan diagnosis penyakit dan pentingnya minum obat
walaupun pasien sudah merasa sehat

 Menjelaskan efek samping obat

 Menjelaskan kepada pasien terapi ECT dilakukan jika tidak

membaik dengan terapi farmakologi

b. Psikoedukasi pada keluarga

 Menjelaskan pada keluarga tentang gangguan yang dialami
pasien.
 Menjelaskan pada keluarga tentang penyebab gangguan yang
dialami pasien.
 Menjelaskan pada keluarga perjalanan gangguan yang
dialami pada pasien bila patuh dan tidak patuh terhadap
pengobatan.
 Menjelaskan pada keluarga mengenai peran penting
keluarga dalam keteraturan minum obat pasien.
 Menjelaskan dan memotivasi keluarga bagaimana
pentingnya dukungan keluarga terhadap kesehatan mental
pasien dan keberhasilan terapi.
 Menjelaskan pada keluarga tentang efek samping obat

G. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad bonam  prognosis
harapan hidup pasien dapat baik.
 Quo ad functionam : dubia ad bonam  pasien
masih ada harapan untuk mengalami
pengembalian fungsi kehidupannya seperti
sebelum sakit
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam  pasien
masih ada harapan untuk sembuh dari
penyakitnya

A. PROGRESS NOTE
Jumat , 01/11/2023
S Pasien mengatakan bahwa pasien terkadang gelisah dan cemas, namun
tidak diketahui sebabnya, pasien belum bisa tidur nyenyak pada malam hari.
 Pasien mengatakan suara bisikan itu masih ada dan masih merasa sering
dipegang pundaknya oleh seseorang. Suara bisikan diperingan ketika pasien
berkomunikasi dengan orang-orang dan diperberat ketika pasien sendiri dan
berdiam diri terutama saat malam hari. Fungsi peran pasien baik, pasien bisa
melakukan aktifitas Waktu luang pasien digunakan untuk berkomunikasi
dengan orang-orang. Ketika psien sendiri pasien masih merasa bisa berbicara
dengan Allah. Fungsi perawatan diri seperti makan dan minum serta mandi
dilakukan pasien secara mandiri. Makan dan minum 3x sehari dan mandi 1x
sehari. Komunikasi dengan keluarga pasien baik, pasien dapat berkomunikasi
dengan keluarga.
O Tampak baik, TD 110/80 mmHg, RR 21x/menit, N 88x/menit regular-kuat
angkat, 36,5 0C
 Penampilan : rapi, cukup bersih
 Kesadaran : jernih, composmentis
 Perilaku : normoaktif
 Sikap : kooperatif
 Kontak : (+) wajar, dapat dipertahankan
 Mood : dysforik
 Afek : serasi
 Kualitas : volume normal, intonasi datar, artikulasi jelas, kefasihan
cukup, irama spontan
 Kuantitas : cukup
 Gangguan persepsi : (+) halusinasi auditorik namun sudah berkurang
intensitasnya, halusinasi taktil (+) intensitas masih sama, ilusi visual (+)
intensitas masih sama
 Bentuk pikir : realistik
 Arus pikir : koheren
 Isi pikir : delution of control (+) waham magic mistik (+)
 Orientasi : baik
 Daya ingat : baik
 Konsentrasi : baik
 Perhatian : normovigilitas
 Baca tulis : baik
 Visuospasial : baik
  Pengendalian impuls : baik
 Nilai abstrak : baik
 Tilikan : 4
A Axis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Tidak ada
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Masalah ekonomi
Axis V : GAF 30
P Clozapin 2x50mg
Fluoxetin 1x10mg
Observasi KU dan TTV

Sabtu, 02/11/2023
S Pasien mengatakan bahwa pasien sudah merasa lebih tenang, pasien bisa
tidur nyenyak pada malam hari. Pasien mengatakan suara bisikan itu masih
ada dan masih merasa sering dipegang pundaknya oleh seseorang. Suara
bisikan diperingan ketika pasien berkomunikasi dengan orang-orang dan
diperberat ketika pasien sendiri dan berdiam diri terutama saat malam hari.
Fungsi peran pasien baik, pasien bisa melakukan aktifitas Waktu luang pasien
digunakan untuk berkomunikasi dengan orang-orang. Ketika psien sendiri
pasien masih merasa bisa berbicara dengan Allah. Fungsi perawatan diri
seperti makan dan minum serta mandi dilakukan pasien secara mandiri.
Makan dan minum 3x sehari dan mandi 2x sehari. Komunikasi dengan
keluarga pasien baik, pasien dapat berkomunikasi dengan keluarga.
O  Kesadaran : jernih, composmentis
 Perilaku : normoaktif
 Sikap : kooperatif
 Kontak : (+) wajar, dapat dipertahankan
 Mood : dysforik
 Afek : serasi
 Kualitas : volume normal, intonasi datar, artikulasi jelas, kefasihan
cukup, irama spontan
 Kuantitas : cukup
 Gangguan persepsi : (+) halusinasi auditorik namun sudah berkurang
intensitasnya, halusinasi taktil (+) intensitas masih sama, ilusi visual (+)
 intensitas masih sama
 Bentuk pikir : realistik
 Arus pikir : koheren
 Isi pikir : delution of control (+) waham magic mistik (+)
 Orientasi : baik
 Daya ingat : baik
 Konsentrasi : baik
 Perhatian : normovigilitas
 Baca tulis : baik
 Visuospasial : baik
 Pengendalian impuls : baik
 Nilai abstrak : baik
 Tilikan : 4
A Axis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Tidak ada
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Masalah ekonomi
Axis V : GAF 30
P Clozapin 2x50mg
Fluoxetin 1x10mg
Observasi KU dan TTV
Senin , 04/11/2023
S Pasien mengatakan bahwa pasien sudah merasa lebih tenang. Pasien
mengatakan suara bisikan itu masih ada,masih merasa sering dipegang
pundaknya oleh seseorang, dan baru baru ini mulai mncium bau bau busuk.
Suara bisikan diperingan ketika pasien berkomunikasi dengan orang-orang
dan diperberat ketika pasien sendiri dan berdiam diri terutama saat malam
hari. Fungsi peran pasien baik, pasien bisa melakukan aktifitas Waktu luang
pasien digunakan untuk berkomunikasi dengan orang-orang. Ketika psien
sendiri pasien masih merasa bisa berbicara dengan Allah. Fungsi perawatan
diri seperti makan dan minum serta mandi dilakukan pasien secara mandiri.
Makan dan minum 3x sehari dan mandi 2x sehari. Komunikasi dengan
keluarga pasien baik, pasien dapat berkomunikasi dengan keluarga.
O Tampak baik, TD 120/85 mmHg, RR 21x/menit, N 90x/menit regular-kuat
 angkat, 36,5 0C
 Penampilan : rapi, cukup bersih
 Kesadaran : jernih, composmentis
 Perilaku : normoaktif
 Sikap : kooperatif
 Kontak : (+) wajar, dapat dipertahankan
 Mood : euthymi
 Afek : serasi
 Kualitas : volume normal, intonasi datar, artikulasi jelas, kefasihan
cukup, irama spontan
 Kuantitas : cukup
 Gangguan persepsi : (+) halusinasi auditorik namun sudah berkurang
intensitasnya, halusinasi taktil (+) intensitas masih sama, ilusi visual (+)
intensitas masih sama, halusinasi olfaktorik (+)
 Bentuk pikir : realistik
 Arus pikir : koheren
 Isi pikir : delution of control (+) waham magic mistik (+)
 Orientasi : baik
 Daya ingat : baik
 Konsentrasi : baik
 Perhatian : normovigilitas
 Baca tulis : baik
 Visuospasial : baik
 Pengendalian impuls : baik
 Nilai abstrak : baik
 Tilikan : 4
A Axis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Tidak ada
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Masalah ekonomi
Axis V : GAF 30
P Clozapin 2x50mg
Fluoxetin 1x10mg
Observasi KU dan TTV