PROTOKOL WAWANCARA

KASUS SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh:
Okasyati

30101700

Pembimbing

dr. Sri Woroasih, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG
2023
 PROTOKOL WAWANCARA PSIKIATRI &

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

”SKIZOFRENIA PARANOID”

Keterangan :

Wawancara Psikiatri

P : Pasien

PP : Pengantar Pasien

DM : Dokter Muda

Skenario: Seorang Perempuan berusia 40 tahun di bangsal rawat inap RSJD Amino
Gondohutomo, pasien diantar oleh adiknya dengan keluhan sering marah marah, sulit tidur dan
mondar mandir, merasa dirasuki oleh arwah suaminya Adik pasien mengatakan bahwa perilaku
kakanya berubah setelah ditinggal suaminya 7 bulan yang lalu.
Sebelum melakukan pemeriksaan, pastikan keamanan diri sendiri, pasien, dan orang lain.
Dan selalu berusaha bersikap tenang.
ANAMNESIS
DM : Bismillahirrahmanirrahim, Assalamualaikum wr.wb. selamat pagi Bu, perkenalkan
saya Oka dokter muda disini. Mohon maaf bu, saya ingin bertanya-tanya apakah mas
berkenan?

P : Waalaikumsalam, ya silahkan mba.

DM : Terimakasih Bu, kalau boleh tau ini dengan ibu siapa?

P : Nama saya ibu E

DM : usianya berapa tahun Ibu E?

P : saya umurnya 40 tahun

DM : alamat rumahnya dimana Ibu E?

P : saya rumahnya di Pedurungan sini mbak, deket BULOG

DM : Ibu E, pekerjaanya apa ya kalo boleh saya tau?

P : saya kerja di pabrik sepeda motor di Jakarta mbak.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

DM : Baik Ibu E, ada keluhan apa sampai bisa dirawat disini?

P : tidak tau saya bingung dok, saya merasa normal dan stabil, tapi saya dipaksa oleh Adik
saya untuk masuk kesini dan akhirnya saya dirawat disini. Katanya saya dirumah marah
marah dan mengamuk, saya sampai di borgol di cekik sama adik saya.

DM :ibu kenapa marah marah?

P :saya gak marah marah dok, yang marah itu suami saya yang sudah meninggal, karena
saya dirasuki oleh jiwa suami saya yang sudah meninggal, saya juga dulu pernah dirasuki
jiwanya sama mantan majikan saya di Jakarta.

DM : memang ibu sudah brp lama dirasuki jiwanya oleh suami ibu?

P : sudah 7 bulan ini dok, saya dibawa kesini juga karena mencari sertifikat rumah suami
saya yang sudah meninggal, adik saya keluarga saya kalo sedang berkumpul semua
membenci saya dan semua mau menguasai rumah itu makanya saya dibawa kesini. Saya
kan sudah cerai dengan mantan suami saya yang meninggal, saya menikah lagi dengan
keluarga baru, anak saya dibawa keluarga baru, saya tidak di jenguk.

DM : memangnya ibu yakin keluarga ibu seperti itu ? ibu yakin keluarganya jika berkumpul
ngomongin ibu dan mau menguasi rumah ibu?

P : saya yakin, pdhl tujuan saya mencari sertifikat itu untuk bukti kematian suami saya,
sebentar ini saya merasa ada yg menusuk nusuk di lidah saya.

DM : menusuk nusuk bagaimana ya bu? Apakah ibu melihat ada yang menusuk ibu?

P : menusuk nusuk di lidah saya gitu dok, kalo saya kebanyakan bicara, ini jiwa suami saya
yang menusuk nusuk. Kadang saya juga suka mencium bau bau busuk seperti bangkai,
saya cari kok gaada bangkai tikusnya.

DM : brti ibu yakin ya tidak ada bangkai tikus dan tidak melihat orng yang menusuk nusuk
ibu?

P : ya saya yakin mba.

DM : biasanyarasa ditusuk tusuk/ bau bau itu muncul waktu Ibu E sedang apa dan kapan
yaBU?

P : saya sering merasa ditusuk tusuk itu ketika sedang banyak ngobrol seperti ini, kalo bau
bau ketika saya sedang sendirian, namun haya kadang kadang
DM : terakhir kali merasa seperti itu kapan ya Ibu E?

P : hari ini, barusan saya merasakan dok,

DM : menurut Ibu E, merasa di tusuk dan mencium bau itu semakin sering muncul atau tidak
bu?

P : semakin sering dokter,

DM : ibu pernah mendengar suara suara aneh/ suara suara yang menyuruh ibu melakukan
sesuatu tetapi tidak ada orangnya ?

P : tidak pernah dokter

DM : Baik. Maaf Ibu E, sebelumnya saya mau tanya. sebenarnya apa yang terjadi, boleh
diceritakan ke saya bu, awal terjadinya ini ?

P : saya juga tidak tau dok,saya kan merasa sehat sebenarnya, suami saya meninggal tapi
saya tidak dikasih tau keluarga, saya menikah lagi dengan keluarga baru, anak saya 1.
Tiba tiba saya merasa dirasuki arwah suami saya atau majikan saya saat saya di Jakarta,
makamya saya tidak makan apa apa hanya susu.

DM : Ibu E sudah sejak kapan merasakan itu?

P : munculnya sejak 7 bulan yang lalu,2 bulan ini kadang saya juga sulit tidur.

DM : Mohon maaf Ibu E apakah sebelum 7 bulan ini Ibu E pernah merasakan hal yang seperti
itu?

P : sepertinya pernah, dulu saya pernah dirawat disini juga dokter, itujuga karena adik saya
tidak suka sama saya, benci sama saya, jadi saya dimasukan ke rs ini.

DM : Ibu E, pernah melihat tiang listrik berubah menjadi sosok bayangan atau hantu?

P : selama ini tidak pernah dokter

DM : apakah pernah saat makan/minum, rasanya berubah. Misal minum susu rasanya menjadi
pahit, atau sewaktu memakan coklat rasanya seperti memakan kerupuk?

P : tidak pernah juga dokter

DM : Baik Ibu E, apakah ada keluhan lain?

P : saya merasa sehat, saya mau pulang.

DM : Ibu E, mencium bau busuk, dan merasa ada yang menusuk nusukk tadi apa Ibu E yakin
merasakannya dan orang lain tidak?
P : iya dok, saya yakin seyakin yakinnya saya udah sering kayak gitu dok.

DM : Ibu E, setelah merasakan keluhan ini, bagaimana aktivitasnya bu ? Untuk aktivitas

kuliahnya bagaimana mas ?

P : ya begitu dokter, saya rasanya tidak ada semangat lagi, makan juga tidak nafsu, Saya
biasanya dibantu ibu saya untuk makan dan mandi. Saya sudah gak kerja semenjak suami
saya meninggal7 ini dokter, saya tidak bisa berkonsentrasi saat belajar kalau dengar suara
suara bisikan

DM : oh begitu, lalu Ibu E apakah masih sering bertemu dan pergi dengan teman temannya/
keluarga?

P : sudah tidak dokter

DM : kenapa Ibu E tidak mencoba untuk berkomunikasi dan bertemu keluarga?

P : saya sebenarnya takut dokter. Saya merasa kalau ada keluarga saya yang tidak suka
sama saya, benci sama saya, dikira saya maumenguasai rumah itu rumah suami saya

DM : kenapa Ibu E sampai berpikir seperti itu, Ibu E pernah bertanya langsung ke keluarga
atau bagaimana Ibu E?

P : tidak sih dokter, tapi saya yakin keluarga saya ini mau menguasai rumah suami saya,
dan membenci saya.

DM : selain itu apa Ibu E merasa pikirannya seperti tersedot keluar? atau kepalanya dimasuki
chip? Atau ada sesuatu yang mengendalikan pikirannya Ibu E?

P : tidak ada dokter

DM : Kalau waktu luang atau sedang tidak ada aktivitas yang dilakukan Ibu E biasanya apa?

P : saya sering menyendiri dikamar dokter

DM : bagaimana perasaan Ibu E akhir-akhir ini?

P : saya sedih, tidak ada yang menjenguk, saya ingin segera keluar bertemu anak karena
anak adalah no 1 dok.

DM : sebelum ada mencium bau/ rasa ditusuk, ada kendala yang dirasakan Bu?

P :tidak ada dokter, semuanya lancar. Kerja saya lancar, saya masih suka pergi bekerja
keluar kota

DM : Baik.. Ibu E ini coba dijawab ya. 10+5 berapa Bu ?

P : 15 dokter

DM : dikurang 5 lagi bu, berapa? (terus dikurang 5)

P : 10, 5, 0

DM : baik, bu saya mau tanya sekarang hari apa tanggal berapa ya bu ?

P : hari Selasa dokter, tanggal 12 Desember, tahun saya lupa karena gak pegang HP

DM : Ibu E tau ngga ini tempat apa?

P : ini di rumah sakit kan dokter

DM : kalau ibu-ibu yang pakai jas putih itu siapa ya mas ?

P : dokter

DM : kalau tanggal lahir Ibu E masih ingat?

P : 9 Maret 1993

DM : tadi pagi Ibu E sarapan apa kalau boleh tau?

P : saya makan galantin, sama tumis buncis kacang, tapi saya gak habis mual.

DM : baik, Ibu E tau arti ada udang dibalik batu?

P : hmm, kalau tidak salah ada maksud dibalik kebaikan seseorang ya dok?.

DM : yaa betulll…. Ibu , semisal ada nenek nenek di pinggir jalan mau menyebrang, menurut
Ibu E harus bagaimana?

P : dibantuin untuk menyebrang jalannya dokter

DM : Bu, saya boleh minta tolong, boleh gambarkan bintang di kertas ini?

P : baik dokter (pasien bisa menggambar)

DM : bagus, bu di kertas ini saya tulis tebak-tebakan, nanti Ibu E bisa bantu saya tulis
jawabannya ya

(Pertanyaan di kertas : air laut warnanya?)

P : (Pasien menjawab pertanyaan dengan benar dan dituliskan di kertas)

(Pasien menulis biru)

DM : Ibu E tau alasan Ibu E dibawa ke rumah sakit ini?

P : gak tau dok, saya kan orangnormal orang stabil, tapi ini gara gara keluarga saya adik
saya benci sama saya mau menguasai rumah itu jadi saya dibawa kesini dokter.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

DM : Ibu E sebelumnya sudah pernah mengalami hal seperti ini?

P : pernah dokter, saya pernah dirawat disini 4 tahun yang lalu

DM : Ibu E, memang dulu kenapa dibawa kesini?

P : katanya saya marah marah, gak bisa tidur juga dok, waktu itu saya juga seperti ini
dibawa keluarga saya dikira saya mau menguasai anak dan rumah.

DM : apakah ibu kontrol rutin ? setelah 4 tahun yang lalu ?

P : kontrol tapi obat gapernah saya minum, karena sudah membaik

DM : Ibu E punya sakit seperti tekanan darah tinggi, penyakit gula, jantung atau asma tidak?

P : tada riwayat tekanan darah tinggi

DM : apakah Ibu E sedang mengonsumsi obat-obatan dalam waktu yang lama?

P : tidak dokter, obat yang dibelikan pak kaji, atau yang dari ini

DM : mohon maaf, Ibu E pernah mengonsumsi alkohol? Atau mungkin rokok?

P : tidak dokter

DM : Baik Ibu E

RIWAYAT PRIBADI

DM : keluarga apakah ada yang mengalami hal seperti Ibu E?

P : ada, adik saya itu yang kedua juga pernah dirawat disini, dia dibawa ke sini saya yang
biayain, karena keluarga lain pada benci sama dia juga.

DM : apakah ada masalah Ibu E dengan keluarga?

P : ya ada dokmasalah saya sama keluarga itu ya tadi, pada benci sama saya tadi.

RIWAYAT PRIBADI

DM : Baik Ibu E di keluarga anak keberapa ya?

P : Saya anak pertama dari 6 bersaudara. Adik saya perempuan 1 laki laki 4

DM : orang tua Ibu E pernah bercerita tidak waktu sedang mengandung Ibu E?

P : tidak dokter

DM : dulu saat masih kecil, Ibu E punya teman dekat tidak bu?

P : iya dokter, temen saya banyak kok bahkan saya sering main sama mereka.

DM : Ibu E, dulu waktu sekolah bagaimana?apakah ada halangan?

P : tidak ada dokter, lancar lancer saja, Cuma sayasekolah sampai kelas 3 SD, karena
tidak ada biaya.

DM : Apakah Ibu E pernah mengalami kecelakaan sewaktu kecil?

P : tidak pernah dok, paling jatuh dari sepeda dok lecet lecet tangan dan kaki.

DM : sebelum kejadian ini, Ibu E sering ikut kegiatan di lingkungan rumah?

P : sering dokter, bantu bantu kalo ada hajatan.

DM : Ibu E saya mau tanya, semisal waktu sd biasanya kan anak anak uang jajannya dikit
nih, nah tiba tiba teman Ibu E ada yang ke sekolah terus borong jajan banyak pendapat
Ibu E gimana?

P : ya saya biasa aja sih dokter, mungkin dulu dia dikasih uang jajan yang banyak oleh
orang tuanya, kalo saya engga saya tau dulu sayaorang miskin.

DM : Ibu E gaada rasa curiga sama temannya, kok tiba tiba dia bawa uang banyak atau
gimana mungkin ?

P : enggak sih dokter, saya gapernah berfikir seperti itu dulu.

DM : kegiatanya apa saja Ibu E kalau boleh tau?

P : dulu setiap hari senin – jumat ya kerja di pabrik dok, selebihnya dirumah mondar
mandir Jakarta-semarang- Surabaya tuban.

DM : Ibu E pernah terlibat masalah hukum?

P : sejauh ini tidak pernah dokter

DM : Baik mas , kalau untuk di pekerjaan apakah ada masalah bu ?

P : tidak ada dokter, Cuma ini saya sudah cuti karena masih berkabung.
DM : dirumah tinggal sama siapa aja Ibu E? Masih bareng sama adik adiknya?

P : cuma saya, sama anak saya dokter.

DM : mas pernah dapet mimpi yang berulang-ulang ?

P : Tidak dokter

DM : Baik. Mungkin apakah ada yang ditanyakan lagi?

P dan PP : tidak dokter

DM : Baik kalau begitu saya akhiri untuk hari ini, sebelumnya terimakasih sudah mau untuk
ngobrol dengan saya. Wassalamualaikum wr.wb.

P : Waalaikumsalam wr.wb.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (GAMBARAN UMUM)

A. Penampilan :
Seorang perempuan, usia 40 tahun, penampilan sesuai usia, kebersihan dan kerapihan cukup
B. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
 Tingkah laku : Normoaktif,
 Sikap pasien : Kooperatif
 Kontak psikis : ada, wajar
C. Pembicaraan :
 Kualitas : inkoheren, pembicaraan jelas, intonasi sedang, volume cukup, kecepatan
cukup, artikulasi jelas
 Kuantitas : Logorhea
D. Gangguan Perasaan (Mood dan Afek)
DM : bagaimana perasaan Ibu E akhir-akhir ini?
P : saya sedih dan kecewa, tidak ada yang menjenguk, saya ingin segera keluar
bertemu anak karena anak adalah no 1 dok. ( pasien menangis)
Kesimpulan :
 Mood : Dysforic
 Afek : Menangis ( Appropriate )
 Kesesuaian afek dan mood : sesuai
E. Gangguan Pikiran :
 Bentuk pikir : non realistic
 Arus pikir : inkoheren, Asosiasi Longgar
 Isi Pikir : Waham referensi, Waham Magis mistik
F. Gangguan Persepsi
 Halusinasi :
- Halusinasi taktil (+)
- Halusinasi Olfaktorik (+)
 Ilusi : tidak ada
 Depersonalisasi : tidak ada
 Derealisasi : tidak ada
G. Sensorium dan Kognitif
 Kesiagaan dan tingkat kesadaran : jernih, composmentis
 Orientasi
- Waktu : baik
- Tempat : baik
- Personal : baik
 Daya Ingat
- Segera : baik
- Jangka Pendek : baik
- Jangka Panjang : baik
- Konsentrasi dan perhatian : baik
- Membaca dan menulis : baik
- Kemampuan visuo-spasial : baik
- Pikiran abstrak : baik
- Daya nilai : baik
 Tilikan
Tilikan derajat 1. Karena pasien tidak merasa sakit, dan tidak mengetahui sebab
penyakitnya , tidak ada rasa ingin menyembuhkannya masih dipengaruhi oleh orng
lain ( datang karena dibawa adiknya)
 DIAGNOSIS MULTIAXIAL
 Axis I : F.20.03Skizofrenia Paranoid Episode Berulang

DD AXIS I : F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresi

F22.0 Gangguan Waham Menetap

 Axis II : Z03.2 tidak ada diagnosis

 Axis III : Hipertensi
 Axis IV : Masalah Keluarga
 Axis V : GAF: 50 ( Mutakhir )

PENATALAKSANAAN

A. FARMAKOLOGI
RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO

Jl. Brigjen Sudiarto No.347, Gemah, Kec. Pedurungan, Kota

Semarang, Jawa Tengah

KHUSUS RAWAT JALAN

Tanggal : 12/12/2023

Nama Dokter : dr. Okasyati

R/ Risperidone Tab 2 mg No X

S 2 dd tab 1

R/ THP Tab 2 mg No X

S 2 dd tab 1

Pro : Ny. E

Umur : 40 th
--Dasar pemilihan Risperidon :
1. Risperidone merupakan obat anti-psikosis atipikal yang bermanfaat untuk mengontrol gejala
positif dan negative serta memiliki efikasi yang lebih baik .
2. Mekanisme kerja risperidone adalah memblokade dopamine pada reseptor pasca-sinaptik
neuron di otak (Dopamine D2 Receptors); dan memblokade serotonin (Serotonin 5HT2
Receptors) sehingga bermanfaat untuk gejala positif dan negative.
3. Obat anti-psikosis memiliki efek samping yaitu:
 Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang,
kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun).
 Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/ parasimpatolitik : mulut
kering, kesulitan miksi & defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan
intraokuler meninggi, gangguan irama jantung).
 Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, sindrom parkinson :
tremor, bradykinesia, rigiditas).-> pada pasien juga diberikan THP sebagai
pengobatan dari efek samping obat antipsikotiknya
 Ganguan endokrin (amenorrhoe, gynaecomastia), metabolik (Jaundice),
hematologic (agranulocytosis), biasanya untuk pemakaian jangka panjang.
B. Non Farmakologi :
a. Terapi Kelompok
Diadakan kegiatan dimana tiap 2 hari sekali setiap pagi, pasien diajak
mengobrol atau berbincang-bincang dan permainan kelompok, olahraga
bersama dengan perawat atau dengan pasien lain sehingga solusi-solusi cara
menghilangkan keluhan, gejala atau penyakit pasien dapat ditemukan.
Pelatihan Keterampilan Sosial : bantu pasien untuk brsosialisasi dengan
temannya secara bertahap dan bantu kegiatan activuty daily living

b. Terapi Keluarga
Seminggu sekali (biasanya tiap hari sabtu), pasien dikumpulkan bersama
keluarganya, psikiater, psikolog, perawat sehingga bisa dilakukan sharing
tentang solusi dari penyakit, gejala atau keluhan pasien. Memberi pengertian
 kepada keluarga tentang penyakit pasien yang butuh dukungan dan
pengawasan minum obat yang teratur.
c. Terapi Supportif
menginformasikan kepada keluarga agar pasien dirawat dan selalu
memberikan dukungan bila perlu Mengabulkan keinginan pasien setelah
sembuh
d. Terapi Okupasional
Apabila kondisi pasien sudah membaik, mulai direncanakan untuk
mengikuti program rehabilitasi sesuai dengan kegemaran dan keahlian pasien.

Prognosis

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungtionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam