FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

I. PENGKAJIAN
Hari/ Tgl :
Jam :
Nama Mhs : Fajrul Rojjulun Amien

II. DATA BIOGRAFI

Nama pasien :
Usia:
Pendidikan:
Pekerjaan:
Alamat:

III. RIWAYAT KELUARGA

Genogram

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

Pekerjaan saat ini :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan :
Kecukupan pendapatan :

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
- Kebersihan dan kerapihan ruangan ?

- Penerangan?

- Sirkulasi udara?

- Keadaan kamar mandi & WC?

- Pembuangan sampah?

VI. RIWAYAT REKREASI

VII. STATUS KESEHATAN

VIII. POLA FUNGSIONAL

1. Managemen terhadap kesehatan dan presepsi terhadap kesehatan

2. Nutrisi dan Metabolisme
a. Kebiasaan
- Pola makan :
- Frekuensi makan /hari :
- Nafsu makan :
- Makanan pantangan :
- Makanan yang disukai :
- Banyaknya minum dalam sehari :
- Jenis minuman yang disukai :
- Jenis minuman yang tidak disukai :
 b. Perubahan selama sakit :
( Sebelum Sakit dan Selama Sakit )

3. Eliminasi Urine dan Feses

 Buang air kecil
Kebiasaan
- Frekuensi / hari :
- Warna :
- Bau :
- Jumlah / hari :
 Buang air besar :
 Sebelum Sakit
 Selama Sakit

4. Istirahat dan Tidur

 Kebiasaan
1. Tidur malam jam bangun jam
2. Tidur siang jam bangun jam
3. Apakah mudah terbangun ?
4. Apakah yang dapat menolong untuk tidur nyaman
 Perubahan selama sakit ?
 Sebelum Sakit
 Selama Sakit

5. Aktifitas dan latihan ( Termasuk rekreasi )

 Sebelum sakit
 Selama sakit

6. Persepsi kognitif ( kemampuan berfikir )

 Data Subyektif
 Data Obyektif

7. Konsep diri ( Gambaran diri, Peran, Harga diri )

 Sebelum sakit
 Selama sakit

8. Peran hubungan
 Siapa orang terpenting / terdekat
 Apakah klien mudah bergaul / mendapat teman
 Jika mempunyai masalah, bagaimana mengatasinya ?
 Bagaimana mengatasi masalah dalam keluarga ?
 Bagaimana interaksi (hubungan) dalam keluarga ?
 Sebelum sakit
 Selama sakit

9. Produksi dan seksualitas

 Sebelum sakit
  Selama sakit

IX. PENILAIAN INDEX KATZ

No Kemampuan
0 1 2 3 4 Keterangan
Perawatan diri
1. Bathing
2. Dressing
3. Toileting
4. Transfering
5. Continence
6. Feeding

Keterangan Nilai :
1. Mandiri
2. Dengan bantuan alat
3. Dengan bantuan orang lain
4. Dengan bantuan alat dan orang lain
5. Ketergantungan total

X. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda tanda Vital
a. Tekanan darah : mmHg
o
b. Denyut nadi : / menit
c. Suhu tubuh : Celcius
o
d. Pernafasan : / menit
4. Berat badan : Kg
5. Tinggi badan : cm

B. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala
a. Wajah dan kulit kepala
 Inspeksi
- Simetris / tidak
- Ekspresi :
- Warna :
 Palpasi : Nyeri tekan / Tidak
b. Mata
 Inspeksi
- Palpebrae : Oedema / tidak oedema,
Radang / tidak radang
- Selera : Ikhterik / an ikhterik
- Konjuntiva : anemis / an anemis
- Adanya penonjolan pada mata / tidak
 Palpasi : ada tekanan bola mata / tidak
 Penglihatan : normal / kabur / diplopia
 c. Hidung
 Inspeksi
- Polip : Ada / tidak ada
- Keadaan septrum : Bersih / kotor
- Sektret / cairan : Ada / tidak ada
- Radang : Ada / tidak ada
 Palpasi : Benjolan ada / tidak ada
d. Telinga
 Inspeksi
- Canalis : Bersih / serumen / nanah
- Pendengaran : Normal / tidak normal
- Pemakaian alat bantu : Ya / tidak, jelaskan
e. Mulut
 Inspeksi
 Gigi
- Keadaan gigi :
- Karang gigi / kartes :
- Pemakaian gigi palsu :
 Gusi
- Merah / radang / tidak radang :
- Berbau / tidak berbau :
 Lidah
- Kotor / tidak kotor :
 Bibir
- Sianosis / tidak sianosis :
- Basah / kering / pecah :
f. Leher
 Inspeksi
- Kelenjar thyroid : Sakit / tidak
Simetris / tidak
- Kelenjar getah bening : Ada kelainan / tidak
- Vena Jugularis : Ada kelainan / tidak
 Palpasi
- Kelenjar thyroid : Sakit / tidak
Teraba / tidak
- Tekanan vena jungularis :
- Kelenjar limfe :
2. Thorax dan paru paru
 Inspeksi
- Bentuk dada :
- Pergerakan dada :
- Payudara :
- Jenis pernafasan :
- Frekuensi :
- Irama :
 Palpasi
- Vokal fremitus :
- Massa / Nyeri :
  Auskultasi
- Suara pernafasan :
- Suara tambahan :
 Perkusi
- Pekak / sonor / redup / hypersonor

3. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis, nampak / tidak
 Palpasi : Ictus kordis,teraba / tidak
 Perkusi : Batas – batas jantung
 Askultasi
- B.J.I :
- B.J.II :
- Hart rate :

4. Abdomen
 Inspeksi Abdomen
- Normal / membuncit / membusung
- Ada luka / tidak
 Palpasi
- Hepar :
- Lien :
- Nyeri tekan : Ada / tidak ada
 Auskultasi : peristaltik * / menit
 Perkusi : Tympani / redup

5. Ginjal :
6. Genetalia :
 Inspeksi genetalia dan anus
- Merah / radang
- Keputihan ( wanita )
 Palpasi : Haemoroid eksterna / interna ; ada / tidak

7. Muskuloskeletal
a. Tangan
b. Kaki
 Inspeksi
- Simetris / tidak
- Oedema / tidak
- Lesi
- Tremor / tidak
- Keringat / tidak
 Palpasi
- Nyeri tekan
- Hilang rasa / tidak
8. Integumen
 Inspeksi
- Warna kulit
 - Turgor kulit
- Kelembaban
 Palpasi
- Adanya pengerasan kulit / tidak
- Nyeri tekan / tidak

XI. TERAPI