S
DI RT 08 RW 04 DESA/KELURAHAN PECAKARAN
PENGKAJIAN
I. Data Umum
1. Nama kepala keluarga :
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Komposisi anggota keluarga :
7. Status imunisasi :
Imunisasi
No. Nama BCG Polio DPT Hepatitis Campak DT TT
B
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal 1 Rumah
X : Meninggal
8. Tipe/bentuk keluarga :
9. Suku bangsa :
10. Agama :
11. Status social ekonomi keluarga :
12. Aktivitas rekreasi keluarga :
II. Riwayat Dan Tahap Perkembangan Keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
3. Riwayat keluarga inti :
4. Riwayat keluarga sebelumnya :
III. Lingkungan
1. Karakteristik rumah (lengkapi dengan denah rumah) :
Ket :
1: 4:
2: 5:
3: 6:
2. Karakteristik tetangga dan komunitas :
3. Mobilitas geografi keluarga :
4. Perkumpulan keluarga & interaksi dengan masyarakat :
5. System pendukung keluarga :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
KODE DIAGNOSIS
DATA
Data subyektif :
Data obyektif :
Data Subyektif :
Data obyektif :
Data Subjektif :
Data Objektif :
Diagnosa Keperawatan :
Diagnosa Keperawatan :
Diagnosa Keperawatan :
Skor Tertinggi
PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA
1.
FORMAT PELAKSANAAN EVALUASI
Lampiran