ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA TN.

S
DI RT 08 RW 04 DESA/KELURAHAN PECAKARAN

PENGKAJIAN
I. Data Umum
1. Nama kepala keluarga :
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Komposisi anggota keluarga :

No. Nama Umur L/P Agama Hub.Dgn KK Pendidikan Pekerjaan

7. Status imunisasi :

Imunisasi
No. Nama BCG Polio DPT Hepatitis Campak DT TT
B
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal 1 Rumah

X : Meninggal

8. Tipe/bentuk keluarga :
9. Suku bangsa :
10. Agama :
11. Status social ekonomi keluarga :
12. Aktivitas rekreasi keluarga :
II. Riwayat Dan Tahap Perkembangan Keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
3. Riwayat keluarga inti :
4. Riwayat keluarga sebelumnya :
III. Lingkungan
1. Karakteristik rumah (lengkapi dengan denah rumah) :

Ket :
1: 4:
2: 5:
3: 6:
2. Karakteristik tetangga dan komunitas :
3. Mobilitas geografi keluarga :
4. Perkumpulan keluarga & interaksi dengan masyarakat :
5. System pendukung keluarga :

IV. Struktur Keluarga

1. Pola dan proses komunikasi :
2. Struktur kekuatan :
3. Struktur peran :
4. Nilai-nilai dan norma-norma budaya :
 V. Fungsi-Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif :
2. Fungsi sosialisasi :
3. Fungsi perawatan kesehatan :
a. Mengenal masalah kesehatan :
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan keperawatan :
c. Kemampuan merawat anggota yang sakit :
d. Kemampuan keluarga memlihara atau memodifikasi lingkungan yang sehat:
e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan :
4. Fungsi reproduksi :
5. Fungsi ekonomi
VI. Koping Keluarga
1. Stressor keluarga jangka pendek dan jangka panjang :
a. Stressor jangka pendek :
b. Stressor jangka panjang :
2. Kemampuan keluarga bersepon terhadap masalah :
a. Stressor jangka pendek :
b. Stressor jangka panjang :
c. Strategi koping yang digunakan :
a. Stressor jangka pendek :
b. Stressor jangka panjang :
c. Strategi adaptasi disfungsional :

VII. Pemeriksaan Fisik Anggota Keluarga

Nama VS &Hasil Kepala Thorak Abdomen Ekstremitas

lab/Rontgen

VIII. Harapan Keluarga

 FORMAT RUMUSAN DIAGNOSA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
KODE DIAGNOSIS
DATA
Data subyektif :
Data obyektif :
Data Subyektif :
Data obyektif :
Data Subjektif :
Data Objektif :

FORMAT SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan :

NO KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARAN

1 Sifat Masalah :
2 Kemungkinan
masalah untuk
diatasi :
3 Potensial masalah
untuk dicegah :
4 Menonjolnya masalah
:i
Total Nilai :

Diagnosa Keperawatan :

NO KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARAN

1 Sifat Masalah :
2 Kemungkinan
masalah untuk
diatasi :
3 Potensial masalah
untuk dicegah :
4 Menonjolnya masalah
:
Total Nilai :

Diagnosa Keperawatan :

NO KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARAN

1 Sifat Masalah :
2 Kemungkinan
masalah untuk
 diatasi :
3 Potensial masalah
untuk dicegah :
4 Menonjolnya masalah
:
Total Nilai :

Keterangan skor, bobot dan nilai

N KRITERIA SKOR BOBOT NILAI

O
Sifat masalah :
- Aktual 3
- Resiko 2 1
- Potensial 1
Kemungkinan masalah untuk diubah:
- Mudah 2
- Sebagian 1 2
- Sulit 0
Potensial masalah untuk dicegah:
- Tinggi 3
- Sedang 2 1
- Rendah 1
Menonjolnya masalah:
- Masalah dirasakan dengan ada upaya 2
- Masalah dirasakan dengan tidak ada upaya 1 1
- Masalah tidak dirasakan 0

Rumus Nilai : Skor X Bobot

Skor Tertinggi
 PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

KODE DIAGNOSA KODE TUJUAN KODE INTERVENSI

FORMAT PELAKSANAAN TINDAKAN

NO HARI/TANGGAL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI

1.
FORMAT PELAKSANAAN EVALUASI

NO DIAGNOSA TUJUAN KHUSUS TANGGA EVALUASI

KEPERAWATAN L
Lampiran

DOKUMENTASI SOSIALISASI COVID-19 PADA KELUARGA

Lampiran

MEDIA (LEMBAR BALIK)