NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah ibu mendapat MT? Ya/Tidak

2. Sejak kapan ibu menerima MT? Sebutkan
3. Jenis MT apa yang ibu terima? Sebutkan
● Makanan lengkap
● Makanan selingan (snack)
4. Dimana tempat ibu diberi MT? Sebutkan
5. Berapa kali MT diberikan dalam satu hari Sebutkan

6. Apakah ibu menyukai MT yang diberikan? Dinilai dari habis atau

tidaknya makanan
dimakan
Alasan jika tidak menyukai MT:

7. Apakah ada keluhan ibu pada saat dan setelah mengonsumsi Ada/Tidak
MT dan Jika ada sebutkan
Bagaimana cara mengatasinya? misalnya: muntah,
diare, sembelit, dll.
8. Apakah ibu mendapat penyuluhan gizi seimbang pada
saat pemberian MT

9 Pesan penyuluhan gizi apa yang

saja yang diberikan petugas/kader

10. Apakah ibu mengerti tentang

pesan penyuluhan gizi yang disampaikan?

11. Apakah ibu dapat mempraktekkan pesan penyuluhan gizi

tersebut di
rumah?

Pengukuran Antropometri:
Berat Badan (kg)
 Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3
Aw al 2 2 2 2 2 2
mingg u ming u mingg u ming gu mingg u ming gu
pertama kedua pertama kedua pertama kedua

Indeks Massa Tubuh (IMT) (kg/m2)

Aw al Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3
2 2 2 2 2 2
mingg u ming gu mingg u ming gu mingg u ming gu
pertama kedua pertama kedua pertama kedua

Lingkar Lengan Atas (LiLA) (cm)

Awal Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3

Kondisi Bayi yang dilahirkan: (diisi jika Ibu Hamil

melahirkan selama intervensi)
1 Berat Badan Bayi: ………… kg
2 Usia Kandungan ………… minggu
saat bayi lahir:
3 Panjang Badan Bayi ………… cm

Petugas Pemantau,

TPG Puskesmas Putussibau Utara

PRAWIRA, ST. Gizi

NIP. 19870613 200902 1 001